Länder und Sprachen
| Länder | Sprachen |
|---|---|
| USA | English |
Grundlegende Formularinformationen
| Feld | Beschreibung |
|---|---|
| Jahr | Jahr. |
| Ungültig | Gibt an, dass das verarbeitete Formular annulliert werden soll. |
| Korrigiert | Gibt an, dass das verarbeitete Formular zur Korrektur zuvor bereitgestellter Daten eingereicht wird. |
Teil I – Angaben zu Arbeitnehmer und Arbeitgeber
Mitarbeiterinformationen
| Feld | Beschreibung |
|---|---|
| Name of Employee | Der Name des betroffenen Mitarbeiters. |
| Social Security Number | Die SSN (Social Security Number) des betroffenen Mitarbeiters. |
| Street Address | Die Anschrift des betroffenen Mitarbeiters. |
| City or Town | Die Anschrift des betroffenen Mitarbeiters. |
| State or Province | Die Anschrift des betroffenen Mitarbeiters. |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | Die Anschrift des betroffenen Mitarbeiters. |
Arbeitgeberinformationen
| Feld | Beschreibung |
|---|---|
| Name of Employer | Name des Arbeitgebers, der den Versicherungsschutz bereitstellt. |
| Employer Identification Number | Employer Identification Number (EIN) des Arbeitgebers, der den Versicherungsschutz bereitstellt. |
| Street Address | Straße und Hausnummer des Arbeitgebers, der den Versicherungsschutz bereitstellt. |
| Contact Telephone Number | Telefonnummer des Arbeitgebers, der den Versicherungsschutz bereitstellt. |
| City or Town | Ort/Stadt des Arbeitgebers, der den Versicherungsschutz bereitstellt. |
| State or Province | Bundesstaat/Provinz des Arbeitgebers, der den Versicherungsschutz bereitstellt. |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | Land und US-Postleitzahl (ZIP) bzw. ausländische Postleitzahl des Arbeitgebers, der den Versicherungsschutz bereitstellt. |
Teil II – Versicherungsumfang
Allgemeine Angaben zur Abdeckung
| Feld | Beschreibung |
|---|---|
| Alter des Mitarbeiters am 1. Januar | Das Alter des Mitarbeiters zum 1. Januar des vorherigen Kalenderjahres. |
| Beginn des Planmonats | Der Monat, in dem das Planjahr der Krankenversicherung des Arbeitgebers beginnt. |
Tabelle zum Angebotsumfang
| Monat | Beschreibung |
|---|---|
| Alle 12 Monate | Enthält Codes aus der Codeserie 1 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, steht der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate. |
| Jan | Enthält Codes aus der Codeserie 1 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, steht der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate. |
| Feb | Enthält Codes aus der Codeserie 1 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, steht der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate. |
| Mär | Enthält Codes aus der Codeserie 1 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, steht der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate. |
| Apr | Enthält Codes aus der Codeserie 1 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, steht der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate. |
| Mai | Enthält Codes aus der Codeserie 1 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, steht der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate. |
| Juni | Enthält Codes aus der Codeserie 1 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, steht der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate. |
| Juli | Enthält Codes aus der Codeserie 1 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, steht der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate. |
| Aug | Enthält Codes aus der Codeserie 1 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, steht der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate. |
| Sep | Enthält Codes aus der Codeserie 1 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, steht der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate. |
| Okt | Enthält Codes aus der Codeserie 1 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, steht der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate. |
| Nov | Enthält Codes aus der Codeserie 1 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, steht der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate. |
| Dez | Enthält Codes aus der Codeserie 1 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, steht der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate. |
Tabelle „Employee Required Contribution“
| Monat | Beschreibung |
|---|---|
| Alle 12 Monate | Enthält den Amount der Employee Required Contribution für jeden Monat. Wenn derselbe Amount für alle 12 Kalendermonate gilt, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den monatlichen Amount. |
| Jan | Enthält den Amount der Employee Required Contribution für jeden Monat. Wenn derselbe Amount für alle 12 Kalendermonate gilt, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den monatlichen Amount. |
| Feb | Enthält den Amount der Employee Required Contribution für jeden Monat. Wenn derselbe Amount für alle 12 Kalendermonate gilt, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den monatlichen Amount. |
| Mär | Enthält den Amount der Employee Required Contribution für jeden Monat. Wenn derselbe Amount für alle 12 Kalendermonate gilt, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den monatlichen Amount. |
| Apr | Enthält den Amount der Employee Required Contribution für jeden Monat. Wenn derselbe Amount für alle 12 Kalendermonate gilt, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den monatlichen Amount. |
| Mai | Enthält den Amount der Employee Required Contribution für jeden Monat. Wenn derselbe Amount für alle 12 Kalendermonate gilt, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den monatlichen Amount. |
| Juni | Enthält den Amount der Employee Required Contribution für jeden Monat. Wenn derselbe Amount für alle 12 Kalendermonate gilt, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den monatlichen Amount. |
| Juli | Enthält den Amount der Employee Required Contribution für jeden Monat. Wenn derselbe Amount für alle 12 Kalendermonate gilt, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den monatlichen Amount. |
| Aug | Enthält den Amount der Employee Required Contribution für jeden Monat. Wenn derselbe Amount für alle 12 Kalendermonate gilt, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den monatlichen Amount. |
| Sep | Enthält den Amount der Employee Required Contribution für jeden Monat. Wenn derselbe Amount für alle 12 Kalendermonate gilt, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den monatlichen Amount. |
| Okt | Enthält den Amount der Employee Required Contribution für jeden Monat. Wenn derselbe Amount für alle 12 Kalendermonate gilt, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den monatlichen Amount. |
| Nov | Enthält den Amount der Employee Required Contribution für jeden Monat. Wenn derselbe Amount für alle 12 Kalendermonate gilt, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den monatlichen Amount. |
| Dez | Enthält den Amount der Employee Required Contribution für jeden Monat. Wenn derselbe Amount für alle 12 Kalendermonate gilt, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den monatlichen Amount. |
Tabelle zu Safe Harbor gemäß Abschnitt 4980H und weiteren Erleichterungen
| Monat | Beschreibung |
|---|---|
| Alle 12 Monate | Enthält Codes aus der Code-Serie 2 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den entsprechenden Code. |
| Jan | Enthält Codes aus der Code-Serie 2 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den entsprechenden Code. |
| Feb | Enthält Codes aus der Code-Serie 2 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den entsprechenden Code. |
| Mär | Enthält Codes aus der Code-Serie 2 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den entsprechenden Code. |
| Apr | Enthält Codes aus der Code-Serie 2 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den entsprechenden Code. |
| Mai | Enthält Codes aus der Code-Serie 2 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den entsprechenden Code. |
| Juni | Enthält Codes aus der Code-Serie 2 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den entsprechenden Code. |
| Juli | Enthält Codes aus der Code-Serie 2 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den entsprechenden Code. |
| Aug | Enthält Codes aus der Code-Serie 2 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den entsprechenden Code. |
| Sept | Enthält Codes aus der Code-Serie 2 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonat, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den entsprechenden Code. |
| Okt | Enthält Codes aus der Code-Serie 2 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den entsprechenden Code. |
| Nov | Enthält Codes aus der Code-Serie 2 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den entsprechenden Code. |
| Dez | Enthält Codes aus der Code-Serie 2 für jeden Kalendermonat. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, enthält nur die Spalte Alle 12 Monate den entsprechenden Code. |
Postleitzahlen-Tabelle
| Monat | Beschreibung |
|---|---|
| Alle 12 Monate | Enthält Postleitzahlen zur Identifizierung des günstigsten Silver‑Plans. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, ist der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate aufgeführt. |
| Jan | Enthält Postleitzahlen zur Identifizierung des günstigsten Silver‑Plans. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, ist der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate aufgeführt. |
| Feb | Enthält Postleitzahlen zur Identifizierung des günstigsten Silver‑Plans. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, ist der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate aufgeführt. |
| März | Enthält Postleitzahlen zur Identifizierung des günstigsten Silver‑Plans. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, ist der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate aufgeführt. |
| Apr | Enthält Postleitzahlen zur Identifizierung des günstigsten Silver‑Plans. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, ist der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate aufgeführt. |
| Mai | Enthält Postleitzahlen zur Identifizierung des günstigsten Silver‑Plans. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, ist der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate aufgeführt. |
| Juni | Enthält Postleitzahlen zur Identifizierung des günstigsten Silver‑Plans. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, ist der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate aufgeführt. |
| Juli | Enthält Postleitzahlen zur Identifizierung des günstigsten Silver‑Plans. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, ist der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate aufgeführt. |
| Aug | Enthält Postleitzahlen zur Identifizierung des günstigsten Silver‑Plans. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, ist der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate aufgeführt. |
| Sept | Enthält Postleitzahlen zur Identifizierung des günstigsten Silver‑Plans. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, ist der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate aufgeführt. |
| Okt | Enthält Postleitzahlen zur Identifizierung des günstigsten Silver‑Plans. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, ist der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate aufgeführt. |
| Nov | Enthält Postleitzahlen zur Identifizierung des günstigsten Silver‑Plans. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, ist der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate aufgeführt. |
| Dez | Enthält Postleitzahlen zur Identifizierung des günstigsten Silver‑Plans. Gilt derselbe Code für alle 12 Kalendermonate, ist der entsprechende Code nur in der Spalte Alle 12 Monate aufgeführt. |
Teil III – Selbstversicherter Versicherungsschutz
Allgemeine Informationen zur Selbstversicherung
| Feld | Beschreibung |
|---|---|
| Vom Arbeitgeber bereitgestellte selbstversicherte Versicherung | Gibt an, dass die vom Arbeitgeber angebotene Krankenversicherung selbstfinanziert war. |
Tabelle der versicherten Personen
| Feld | Beschreibung |
|---|---|
| Name | Der Name jeder versicherten Person, einschließlich des Mitarbeiters, falls dieser in eine selbstversicherte Deckung aufgenommen ist. |
| SSN oder TIN | Die Social Security Number (SSN) oder die Steuerliche Identifikationsnummer (TIN) der jeweiligen versicherten Person. |
| DOB | Das Geburtsdatum (YYYY-MM-DD) der versicherten Person. |
| Alle 12 Monate versichert | Gibt an, dass die Person in allen 12 Monaten des Kalenderjahres an mindestens einem Tag pro Monat versichert war. |
Details zur monatlichen Versicherung
| Monat | Beschreibung |
|---|---|
| Jan | Monat(e), in dem/denen die Person in jedem der 12 Kalendermonate an mindestens einem Tag pro Monat versichert war. |
| Feb | Monat(e), in dem/denen die Person in jedem der 12 Kalendermonate an mindestens einem Tag pro Monat versichert war. |
| Mar | Monat(e), in dem/denen die Person in jedem der 12 Kalendermonate an mindestens einem Tag pro Monat versichert war. |
| Apr | Monat(e), in dem/denen die Person in jedem der 12 Kalendermonate an mindestens einem Tag pro Monat versichert war. |
| May | Monat(e), in dem/denen die Person in jedem der 12 Kalendermonate an mindestens einem Tag pro Monat versichert war. |
| June | Monat(e), in dem/denen die Person in jedem der 12 Kalendermonate an mindestens einem Tag pro Monat versichert war. |
| July | Monat(e), in dem/denen die Person in jedem der 12 Kalendermonate an mindestens einem Tag pro Monat versichert war. |
| Aug | Monat(e), in dem/denen die Person in jedem der 12 Kalendermonate an mindestens einem Tag pro Monat versichert war. |
| Sept | Monat(e), in dem/denen die Person in jedem der 12 Kalendermonate an mindestens einem Tag pro Monat versichert war. |
| Oct | Monat(e), in dem/denen die Person in jedem der 12 Kalendermonate an mindestens einem Tag pro Monat versichert war. |
| Nov | Monat(e), in dem/denen die Person in jedem der 12 Kalendermonate an mindestens einem Tag pro Monat versichert war. |
| Dec | Monat(e), in dem/denen die Person in jedem der 12 Kalendermonate an mindestens einem Tag pro Monat versichert war. |
Wichtige Felder
- Teil I/Mitarbeiter/Name des Mitarbeiters
- Teil I/Mitarbeiter/Sozialversicherungsnummer
- Teil I/Arbeitgeber/Name des Arbeitgebers
- Teil I/Arbeitgeber/Arbeitgeber-Identifikationsnummer
Validierungsregeln
| Regel | Beschreibung |
|---|---|
| Name bereinigen | Prüft auf nicht unterstützte Zeichen wie | und ] in Namensfeldern. Bereinigt außerdem mehrere Leerzeichen, Tabs und Zeilenumbrüche. |
| Jahr bereinigen | Prüft den Wert im Feld Jahr. Konvertiert ein zweistelliges Jahr (z. B. 24) in ein vierstelliges Format (z. B. 2024). Es wird angenommen, dass alle zweistelligen Jahre in den 2000er-Jahren liegen. |
