Países y lenguas
Información básica del formulario
Parte I - Información del empleado y del empleador
Información del empleado
Información del empleador
Parte II: Información sobre la cobertura
Detalles generales de la cobertura
Tabla de oferta de cobertura
Tabla de contribución obligatoria del empleado
Tabla de puerto seguro de la sección 4980H y otras dispensas
Tabla de códigos ZIP
Parte III - Cobertura autoasegurada
Información general de autoasegurados
Tabla de Personas Cubiertas
Detalles de cobertura mensual
Campos clave
- Parte I/Empleado/Nombre del empleado
- Parte I/Empleado/Número de Seguro Social
- Parte I/Empleador/Nombre del empleador
- Parte I/Empleador/Número de identificación del empleador
