Países y lenguas
| Países | Lenguas |
|---|---|
| USA | English |
Información básica del formulario
| Field | Descripción |
|---|---|
| Año | El nombre de la aseguradora de salud. |
| Anulado | Indica que el formulario procesado debe ser anulado. |
| Corregido | Indica que el formulario procesado se presenta para corregir datos proporcionados anteriormente. |
Parte I - Información del empleado y del empleador
Información del empleado
| Field | Description |
|---|---|
| Nombre del empleado | El nombre del empleado cubierto. |
| Social Security Number | El Social Security Number (SSN) del empleado cubierto. |
| Street Address | La dirección del empleado cubierto. |
| City or Town | La ciudad o localidad del empleado cubierto. |
| State or Province | El estado o la provincia del empleado cubierto. |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | El país y el código ZIP o el código postal extranjero del empleado cubierto. |
Información del empleador
| Field | Description |
|---|---|
| Nombre del empleador | El nombre del empleador que patrocina la cobertura. |
| Employer Identification Number | Employer Identification Number (EIN) del empleador que patrocina la cobertura. |
| Dirección | La dirección del empleador que patrocina la cobertura. |
| Número de teléfono de contacto | El número de teléfono del empleador que patrocina la cobertura. |
| Ciudad o localidad | La ciudad o localidad del empleador que patrocina la cobertura. |
| Estado o provincia | El estado o la provincia del empleador que patrocina la cobertura. |
| País y código ZIP o postal extranjero | El país y el código ZIP o postal extranjero del empleador que patrocina la cobertura. |
Parte II: Información sobre la cobertura
Detalles generales de la cobertura
| Field | Descripción |
|---|---|
| Edad del empleado al 1 de enero | La edad del empleado al 1 de enero del año calendario anterior. |
| Mes de inicio del plan | El mes en que comienza el año del plan del seguro médico del empleador. |
Tabla de oferta de cobertura
| Month | Description |
|---|---|
| All 12 Months | Incluye códigos de la Serie 1 para cada mes del año. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses mostrará el código correspondiente. |
| Jan | Incluye códigos de la Serie 1 para cada mes del año. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses mostrará el código correspondiente. |
| Feb | Incluye códigos de la Serie 1 para cada mes del año. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses mostrará el código correspondiente. |
| Mar | Incluye códigos de la Serie 1 para cada mes del año. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses mostrará el código correspondiente. |
| Apr | Incluye códigos de la Serie 1 para cada mes del año. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses mostrará el código correspondiente. |
| May | Incluye códigos de la Serie 1 para cada mes del año. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses mostrará el código correspondiente. |
| June | Incluye códigos de la Serie 1 para cada mes del año. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses mostrará el código correspondiente. |
| July | Incluye códigos de la Serie 1 para cada mes del año. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses mostrará el código correspondiente. |
| Aug | Incluye códigos de la Serie 1 para cada mes del año. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses mostrará el código correspondiente. |
| Sept | Incluye códigos de la Serie 1 para cada mes del año. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses mostrará el código correspondiente. |
| Oct | Incluye códigos de la Serie 1 para cada mes del año. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses mostrará el código correspondiente. |
| Nov | Incluye códigos de la Serie 1 para cada mes del año. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses mostrará el código correspondiente. |
| Dec | Incluye códigos de la Serie 1 para cada mes del año. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses mostrará el código correspondiente. |
Tabla de contribución obligatoria del empleado
| Month | Description |
|---|---|
| All 12 Months | Contiene el monto de la contribución obligatoria del empleado para cada mes. Si el mismo monto aplica a los 12 meses del calendario, solo la columna Los 12 meses contiene el monto mensual. |
| Jan | Contiene el monto de la contribución obligatoria del empleado para cada mes. Si el mismo monto aplica a los 12 meses del calendario, solo la columna Los 12 meses contiene el monto mensual. |
| Feb | Contiene el monto de la contribución obligatoria del empleado para cada mes. Si el mismo monto aplica a los 12 meses del calendario, solo la columna Los 12 meses contiene el monto mensual. |
| Mar | Contiene el monto de la contribución obligatoria del empleado para cada mes. Si el mismo monto aplica a los 12 meses del calendario, solo la columna Los 12 meses contiene el monto mensual. |
| Apr | Contiene el monto de la contribución obligatoria del empleado para cada mes. Si el mismo monto aplica a los 12 meses del calendario, solo la columna Los 12 meses contiene el monto mensual. |
| May | Contiene el monto de la contribución obligatoria del empleado para cada mes. Si el mismo monto aplica a los 12 meses del calendario, solo la columna Los 12 meses contiene el monto mensual. |
| June | Contiene el monto de la contribución obligatoria del empleado para cada mes. Si el mismo monto aplica a los 12 meses del calendario, solo la columna Los 12 meses contiene el monto mensual. |
| July | Contiene el monto de la contribución obligatoria del empleado para cada mes. Si el mismo monto aplica a los 12 meses del calendario, solo la columna Los 12 meses contiene el monto mensual. |
| Aug | Contiene el monto de la contribución obligatoria del empleado para cada mes. Si el mismo monto aplica a los 12 meses del calendario, solo la columna Los 12 meses contiene el monto mensual. |
| Sept | Contiene el monto de la contribución obligatoria del empleado para cada mes. Si el mismo monto aplica a los 12 meses del calendario, solo la columna Los 12 meses contiene el monto mensual. |
| Oct | Contiene el monto de la contribución obligatoria del empleado para cada mes. Si el mismo monto aplica a los 12 meses del calendario, solo la columna Los 12 meses contiene el monto mensual. |
| Nov | Contiene el monto de la contribución obligatoria del empleado para cada mes. Si el mismo monto aplica a los 12 meses del calendario, solo la columna Los 12 meses contiene el monto mensual. |
| Dec | Contiene el monto de la contribución obligatoria del empleado para cada mes. Si el mismo monto aplica a los 12 meses del calendario, solo la columna Los 12 meses contiene el monto mensual. |
Tabla de puerto seguro de la sección 4980H y otras dispensas
| Mes | Descripción |
|---|---|
| Todos los 12 meses | Incluye códigos de la Serie 2 para cada mes del año calendario. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Ene | Incluye códigos de la Serie 2 para cada mes del año calendario. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Feb | Incluye códigos de la Serie 2 para cada mes del año calendario. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Mar | Incluye códigos de la Serie 2 para cada mes del año calendario. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Abr | Incluye códigos de la Serie 2 para cada mes del año calendario. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| May | Incluye códigos de la Serie 2 para cada mes del año calendario. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Jun | Incluye códigos de la Serie 2 para cada mes del año calendario. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Jul | Incluye códigos de la Serie 2 para cada mes del año calendario. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Ago | Incluye códigos de la Serie 2 para cada mes del año calendario. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Sep | Incluye códigos de la Serie 2 para cada mes del año calendario. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Oct | Incluye códigos de la Serie 2 para cada mes del año calendario. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Nov | Incluye códigos de la Serie 2 para cada mes del año calendario. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Dic | Incluye códigos de la Serie 2 para cada mes del año calendario. Si el mismo código aplica a los 12 meses, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
Tabla de códigos ZIP
| Month | Description |
|---|---|
| All 12 Months | Incluye los códigos ZIP utilizados para identificar el plan Silver de menor costo. Si el mismo código aplica durante los 12 meses del año, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Jan | Incluye los códigos ZIP utilizados para identificar el plan Silver de menor costo. Si el mismo código aplica durante los 12 meses del año, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Feb | Incluye los códigos ZIP utilizados para identificar el plan Silver de menor costo. Si el mismo código aplica durante los 12 meses del año, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Mar | Incluye los códigos ZIP utilizados para identificar el plan Silver de menor costo. Si el mismo código aplica durante los 12 meses del año, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Apr | Incluye los códigos ZIP utilizados para identificar el plan Silver de menor costo. Si el mismo código aplica durante los 12 meses del año, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| May | Incluye los códigos ZIP utilizados para identificar el plan Silver de menor costo. Si el mismo código aplica durante los 12 meses del año, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| June | Incluye los códigos ZIP utilizados para identificar el plan Silver de menor costo. Si el mismo código aplica durante los 12 meses del año, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| July | Incluye los códigos ZIP utilizados para identificar el plan Silver de menor costo. Si el mismo código aplica durante los 12 meses del año, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Aug | Incluye los códigos ZIP utilizados para identificar el plan Silver de menor costo. Si el mismo código aplica durante los 12 meses del año, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Sept | Incluye los códigos ZIP utilizados para identificar el plan Silver de menor costo. Si el mismo código aplica durante los 12 meses del año, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Oct | Incluye los códigos ZIP utilizados para identificar el plan Silver de menor costo. Si el mismo código aplica durante los 12 meses del año, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Nov | Incluye los códigos ZIP utilizados para identificar el plan Silver de menor costo. Si el mismo código aplica durante los 12 meses del año, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
| Dec | Incluye los códigos ZIP utilizados para identificar el plan Silver de menor costo. Si el mismo código aplica durante los 12 meses del año, solo la columna Todos los 12 meses contiene el código correspondiente. |
Parte III - Cobertura autoasegurada
Información general de autoasegurados
| Field | Descripción |
|---|---|
| Cobertura de autoaseguro proporcionada por el empleador | Indica que la cobertura de seguro médico ofrecida por el empleador era de autoaseguro. |
Tabla de Personas Cubiertas
| Field | Descripción |
|---|---|
| Name | El nombre de cada persona cubierta, incluido el empleado si está inscrito en una cobertura autoasegurada. |
| SSN or TIN | El Social Security Number (SSN) o el Número de Identificación del Contribuyente (TIN) de cada persona cubierta. |
| DOB | La fecha de nacimiento (AAAA-MM-DD) de la persona cubierta. |
| Covered All 12 Months | Indica que la persona estuvo cubierta al menos un día por mes durante los 12 meses del año calendario. |
Detalles de cobertura mensual
| Mes | Descripción |
|---|---|
| Ene | Mes(es) en que la persona contó con cobertura al menos un día por mes durante los 12 meses del año calendario. |
| Feb | Mes(es) en que la persona contó con cobertura al menos un día por mes durante los 12 meses del año calendario. |
| Mar | Mes(es) en que la persona contó con cobertura al menos un día por mes durante los 12 meses del año calendario. |
| Abr | Mes(es) en que la persona contó con cobertura al menos un día por mes durante los 12 meses del año calendario. |
| May | Mes(es) en que la persona contó con cobertura al menos un día por mes durante los 12 meses del año calendario. |
| Jun | Mes(es) en que la persona contó con cobertura al menos un día por mes durante los 12 meses del año calendario. |
| Jul | Mes(es) en que la persona contó con cobertura al menos un día por mes durante los 12 meses del año calendario. |
| Ago | Mes(es) en que la persona contó con cobertura al menos un día por mes durante los 12 meses del año calendario. |
| Sep | Mes(es) en que la persona contó con cobertura al menos un día por mes durante los 12 meses del año calendario. |
| Oct | Mes(es) en que la persona contó con cobertura al menos un día por mes durante los 12 meses del año calendario. |
| Nov | Mes(es) en que la persona contó con cobertura al menos un día por mes durante los 12 meses del año calendario. |
| Dic | Mes(es) en que la persona contó con cobertura al menos un día por mes durante los 12 meses del año calendario. |
Campos clave
- Parte I/Empleado/Nombre del empleado
- Parte I/Empleado/Número de Seguro Social
- Parte I/Empleador/Nombre del empleador
- Parte I/Empleador/Número de identificación del empleador
Reglas de Validación
| Regla | Descripción |
|---|---|
| Clean Name | Comprueba si hay caracteres no admitidos, como | y ], en los campos de nombre. También elimina espacios, tabulaciones y saltos de línea repetidos. |
| Clean Year | Comprueba el valor en el campo Año. Convierte un año de 2 dígitos (por ejemplo, 24) a un formato de 4 dígitos (por ejemplo, 2024). Asume que todos los años de 2 dígitos pertenecen a la década de 2000. |