Pays et langues
| Pays | Langues |
|---|---|
| USA | English |
Champs extraits
Identification
| Field | Description |
|---|---|
| Date | La date à laquelle le formulaire est rempli |
| Agency Name | Le nom complet du producteur ou de l’agence |
| Agency Address | L’adresse du producteur ou de l’agence |
| Contact Name | Le nom de la personne de contact principale au sein de l’établissement du producteur |
| Phone | Le numéro de téléphone de la personne de contact principale au sein de l’établissement du producteur |
| Fax | Le numéro de fax du producteur ou de l’agence |
| L’adresse e-mail de la personne de contact principale au sein de l’établissement du producteur | |
| Code | Le code d’identification attribué au producteur (par exemple agence ou cabinet de courtage) par l’assureur |
| Subcode | Le code d’identification attribué par l’assureur au sous-producteur (par exemple personne physique) au sein du bureau d’un producteur (par exemple agence ou cabinet de courtage) |
| Agency Customer ID | Le numéro d’identification du client attribué par le producteur (par exemple agence ou cabinet de courtage) |
| Insured Location Code | Le code ou identifiant associé au lieu assuré pour une police d’assurance |
| Date of Loss and Time | |
| Date | La date à laquelle le sinistre s’est produit |
| Time | L’heure approximative à laquelle le sinistre s’est produit |
| AM | Indique que l’heure spécifiée est le matin (AM) |
| PM | Indique que l’heure spécifiée est l’après-midi (PM) |
| Carrier | |
| Carrier Name | La dénomination sociale complète de l’assureur, telle qu’indiquée dans l’exemplaire de la police |
| Carrier Address | L’adresse de l’entreprise |
| NAIC Code | Le code d’identification attribué à l’assureur par la NAIC |
| Policy Number | L’identifiant attribué par l’assureur à la police ou à la soumission, référencé exactement tel qu’il figure sur la police, y compris les préfixes et suffixes. En cas d’auto-assurance, indiquer à la place le numéro de licence ou de contrat de l’auto-assuré |
| Policy Type | Le type de police délivré à l’assuré (par exemple automobile personnelle, transporteurs, responsabilité de garage, biens commerciaux et risque du constructeur) |
Assuré
| Field | Description |
|---|---|
| Name of Insured | La personne assurée (physique ou morale) couverte par la police d’assurance |
| Date of Birth | La date de naissance de la personne assurée |
| FEIN | Employer Identification Number (EIN) de la personne assurée nommée |
| Marital Status or Civil Union | L’état civil de la personne assurée. Valeurs possibles : S - Célibataire, M - Marié, D - Divorcé, P - Séparé, W - Veuf, C - Partenaire domestique (non marié), V - Union civile, U - Inconnu, O - Autre |
| Phone 1 | |
| Phone 1 | Le numéro de téléphone principal de la personne assurée |
| Phone Type | |
| Home | Indique que le numéro de téléphone principal est un téléphone fixe |
| Business | Indique que le numéro de téléphone principal est un téléphone professionnel |
| Cell | Indique que le numéro de téléphone principal est un téléphone mobile |
| Phone 2 | |
| Phone 2 | Le numéro de téléphone secondaire de la personne assurée |
| Phone Type | |
| Home | Indique que le numéro de téléphone secondaire est un téléphone fixe |
| Business | Indique que le numéro de téléphone secondaire est un téléphone professionnel |
| Cell | Indique que le numéro de téléphone secondaire est un téléphone mobile |
| Phone 3 | |
| Phone 3 | Le troisième numéro de téléphone de la personne assurée |
| Phone Type | |
| Home | Indique que le troisième numéro de téléphone est un téléphone fixe |
| Business | Indique que le troisième numéro de téléphone est un téléphone professionnel |
| Cell | Indique que le troisième numéro de téléphone est un téléphone mobile |
| Mailing Address | L’adresse postale de la personne assurée |
| Primary E-mail | L’adresse e-mail principale de la personne assurée |
| Secondary E-mail | L’adresse e-mail secondaire de la personne assurée |
Contact
| Field | Description |
|---|---|
| Contact Insured | Indique si la personne à contacter est la même que la personne assurée |
| Name of Contact | Le nom complet (prénom, deuxième prénom, nom) de la personne à contacter en tant que représentant de la personne assurée pour toutes les démarches ultérieures liées à cet incident |
| Phone 1 | |
| Phone 1 | Le numéro de téléphone principal du représentant de la personne assurée |
| Phone Type | |
| Home | Indique que le numéro de téléphone principal est un numéro de domicile |
| Business | Indique que le numéro de téléphone principal est un numéro professionnel |
| Cell | Indique que le numéro de téléphone principal est un numéro mobile |
| Phone 2 | |
| Phone 2 | Le numéro de téléphone secondaire du représentant de la personne assurée |
| Phone Type | |
| Home | Indique que le numéro de téléphone secondaire est un numéro de domicile |
| Business | Indique que le numéro de téléphone secondaire est un numéro professionnel |
| Cell | Indique que le numéro de téléphone secondaire est un numéro mobile |
| Phone 3 | |
| Phone 3 | Le troisième numéro de téléphone du représentant de la personne assurée |
| Phone Type | |
| Home | Indique que le troisième numéro de téléphone est un numéro de domicile |
| Business | Indique que le troisième numéro de téléphone est un numéro professionnel |
| Cell | Indique que le troisième numéro de téléphone est un numéro mobile |
| Mailing Address | L’adresse postale du représentant de la personne assurée |
| Primary E-mail | L’adresse e-mail principale du représentant de la personne assurée |
| Secondary E-mail | L’adresse e-mail secondaire du représentant de la personne assurée |
Sinistre
| Field | Description |
|---|---|
| Lieu du sinistre | |
| Street | L’adresse (rue) du lieu du sinistre |
| City State ZIP | La ville, l’État ou la province et le code postal du lieu du sinistre |
| Country | Le pays du lieu du sinistre |
| Address | L’adresse (y compris la rue, la ville, l’État ou la province, le code postal et le pays) du lieu du sinistre |
| Description of Location of Loss | Description du lieu du sinistre s’il ne s’agit pas d’une adresse précise |
| Description of Accident | Explication de la façon dont le sinistre s’est produit |
| Police or Fire Department Contacted | Nom du service de police municipal, national ou autre, du service d’incendie ou de toute autre autorité à laquelle l’accident a été signalé, y compris le commissariat ou le numéro de poste, si disponible |
| Report Number | Numéro de rapport attribué par l’autorité contactée |
Véhicule assuré
| Champ | Description |
|---|---|
| Véhicule | |
| Numéro de véhicule | Le numéro de véhicule attribué par le constructeur |
| Année | L’année modèle du véhicule |
| Marque | Le constructeur du véhicule |
| Modèle | Le nom du modèle du constructeur pour le véhicule |
| Type de carrosserie | Le type de carrosserie du véhicule |
| VIN | Le numéro d’identification du véhicule |
| Numéro de plaque | Le numéro de plaque d’immatriculation |
| État | L’état ou la province dans lequel le véhicule est immatriculé |
| Propriétaire | |
| Identique à l’assuré | Indique si le propriétaire du véhicule assuré est le même que la personne assurée désignée |
| Nom du propriétaire | Le nom complet de la personne (physique ou morale) qui est propriétaire du véhicule ou du bien |
| Adresse du propriétaire | L’adresse du propriétaire |
| Téléphone 1 | |
| Téléphone 1 | Le numéro de téléphone principal du propriétaire du véhicule ou du bien |
| Type de téléphone | |
| Domicile | Indique que le numéro de téléphone principal est celui d’un téléphone de domicile |
| Professionnel | Indique que le numéro de téléphone principal est celui d’un téléphone professionnel |
| Portable | Indique que le numéro de téléphone principal est celui d’un téléphone portable |
| Téléphone 2 | |
| Téléphone 2 | Le numéro de téléphone secondaire du propriétaire du véhicule ou du bien |
| Type de téléphone | |
| Domicile | Indique que le numéro de téléphone secondaire est celui d’un téléphone de domicile |
| Professionnel | Indique que le numéro de téléphone secondaire est celui d’un téléphone professionnel |
| Portable | Indique que le numéro de téléphone secondaire est celui d’un téléphone portable |
| E-mail principal | L’adresse e-mail principale du propriétaire du véhicule ou du bien |
| E-mail secondaire | L’adresse e-mail secondaire du propriétaire du véhicule ou du bien |
| Conducteur | |
| Identique au propriétaire | Indique si le propriétaire était le conducteur du véhicule assuré |
| Nom du conducteur | Le nom du conducteur |
| Adresse du conducteur | L’adresse du conducteur |
| Téléphone 1 | |
| Téléphone 1 | Le numéro de téléphone principal du conducteur |
| Type de téléphone | |
| Domicile | Indique que le numéro de téléphone principal est celui d’un téléphone de domicile |
| Professionnel | Indique que le numéro de téléphone principal est celui d’un téléphone professionnel |
| Portable | Indique que le numéro de téléphone principal est celui d’un téléphone portable |
| Téléphone 2 | |
| Téléphone 2 | Le numéro de téléphone secondaire du conducteur |
| Type de téléphone | |
| Domicile | Indique que le numéro de téléphone secondaire est celui d’un téléphone de domicile |
| Professionnel | Indique que le numéro de téléphone secondaire est celui d’un téléphone professionnel |
| Portable | Indique que le numéro de téléphone secondaire est celui d’un téléphone portable |
| E-mail principal | L’adresse e-mail principale du conducteur |
| E-mail secondaire | L’adresse e-mail secondaire du conducteur |
| Relation avec l’assuré | La relation du conducteur avec la personne assurée désignée |
| Date de naissance | La date de naissance du conducteur |
| Numéro de permis de conduire | Le numéro de permis de conduire |
| État | L’état dans lequel le conducteur est titulaire d’un permis |
| Motif d’utilisation | Une brève description du motif du trajet au cours duquel l’accident s’est produit (par ex., trajet vers le magasin ou trajet domicile-travail) |
| Utilisateur autorisé | |
| Oui | Indique si le conducteur était autorisé à utiliser le véhicule |
| Non | Indique si le conducteur était autorisé à utiliser le véhicule |
| Description des dommages | Description de tout dommage au véhicule ou au bien |
| Siège enfant installé | Indique si un système de retenue standard pour passager enfant (siège enfant) était installé dans le véhicule au moment de l’accident. Valeurs possibles : Oui, Non |
| Siège enfant utilisé | Indique si le système de retenue pour passager enfant (siège enfant) était utilisé par un enfant au moment de l’accident. Valeurs possibles : Oui, Non |
| Le siège enfant a-t-il subi des dommages | Indique si le système de retenue pour passager enfant (siège enfant) a subi des dommages au moment de l’accident. Valeurs possibles : Oui, Non |
| Montant estimé | Une estimation du coût de réparation du véhicule ou du bien |
| Où le véhicule peut-il être examiné | L’adresse où l’expert peut inspecter le véhicule ou le bien |
| Quand le véhicule peut-il être examiné | La période pendant laquelle le véhicule ou le bien est disponible pour inspection |
| Assureur d’autre assurance | Le nom de l’assureur sur toute autre assurance applicable |
| Numéro de police | Le numéro de police de toute autre assurance applicable |
Autre véhicule ou bien endommagé
| Field | Description |
|---|---|
| Vehicle | Indique si les dommages concernent un véhicule |
| Non-Vehicle | Indique si les dommages concernent un bien autre qu’un véhicule |
| Damaged Vehicle | |
| Vehicle Number | Le numéro de véhicule attribué par le producteur |
| Year | L’année-modèle du véhicule |
| Make | Le fabricant du véhicule |
| Model | Le nom du modèle du fabricant pour le véhicule |
| Body Type | Le type de carrosserie du véhicule |
| VIN | Le numéro d’identification du véhicule (VIN) |
| Plate Number | Le numéro de la plaque d’immatriculation |
| State | L’État ou la province où le véhicule est immatriculé |
| Property Description | Brève description du type de bien endommagé, tel qu’une maison ou une clôture |
| Other Vehicle or Property Insured | |
| Yes | Indique si le bien ou le véhicule endommagé était assuré |
| No | Indique si le bien ou le véhicule endommagé n’était pas assuré |
| Carrier or Agency Name | Le nom de l’assureur pour toute autre assurance applicable |
| NAIC Code | Le code NAIC de la compagnie d’assurance ayant émis la police |
| Policy Number | Le numéro de police de toute autre assurance applicable |
| Owner | |
| Owner’s Name | Le nom complet de la personne (physique ou morale) propriétaire du véhicule ou du bien |
| Owner’s Address | L’adresse du propriétaire du véhicule ou du bien |
| Phone 1 | |
| Phone 1 | Le numéro de téléphone principal du propriétaire du véhicule ou du bien |
| Phone Type | |
| Home | Indique que le numéro principal correspond à une ligne fixe à domicile |
| Business | Indique que le numéro principal correspond à une ligne professionnelle |
| Cell | Indique que le numéro principal correspond à un téléphone mobile |
| Phone 2 | |
| Phone 2 | Le numéro de téléphone secondaire du propriétaire du véhicule ou du bien |
| Phone Type | |
| Home | Indique que le numéro secondaire correspond à une ligne fixe à domicile |
| Business | Indique que le numéro secondaire correspond à une ligne professionnelle |
| Cell | Indique que le numéro secondaire correspond à un téléphone mobile |
| Primary E-mail | L’adresse e-mail principale du propriétaire du véhicule ou du bien |
| Secondary E-mail | L’adresse e-mail secondaire du propriétaire du véhicule ou du bien |
| Driver | |
| Same as Owner | Indique si le propriétaire était le conducteur du véhicule assuré |
| Driver’s Name | Le nom du conducteur |
| Driver’s Address | L’adresse du conducteur |
| Phone 1 | |
| Phone 1 | Le numéro de téléphone principal du conducteur |
| Phone Type | |
| Home | Indique que le numéro principal correspond à une ligne fixe à domicile |
| Business | Indique que le numéro principal correspond à une ligne professionnelle |
| Cell | Indique que le numéro principal correspond à un téléphone mobile |
| Phone 2 | |
| Phone 2 | Le numéro de téléphone secondaire du conducteur |
| Phone Type | |
| Home | Indique que le numéro secondaire correspond à une ligne fixe à domicile |
| Business | Indique que le numéro secondaire correspond à une ligne professionnelle |
| Cell | Indique que le numéro secondaire correspond à un téléphone mobile |
| Primary E-mail | L’adresse e-mail principale du conducteur |
| Secondary E-mail | L’adresse e-mail secondaire du conducteur |
| Describe Damage | Description des dommages au véhicule ou au bien |
| Estimate Amount | Estimation du coût de réparation du véhicule ou du bien |
| Where Can Damage Be Seen | L’endroit où l’expert peut examiner le véhicule ou le bien |
Personnes blessées (groupe répétitif)
| Field | Description |
|---|---|
| Name | Nom d’une personne blessée lors de l’incident ou de l’accident |
| Address | Adresse d’une personne blessée lors de l’incident ou de l’accident |
| Phone | Numéro de téléphone principal de la personne blessée |
| Pedestrian | Indique si la personne blessée était un piéton |
| Insured Vehicle | Indique si la personne blessée se trouvait dans le véhicule de la personne assurée |
| Other Vehicle | Indique si la personne blessée se trouvait dans un véhicule autre que celui de la personne assurée |
| Age | Âge de la personne blessée au moment de l’incident |
| Extent of Injury | Brève description de la blessure subie par la personne blessée |
Témoins ou passagers (groupe répétitif)
| Field | Description |
|---|---|
| Name | Nom d’une personne témoin de l’incident ou d’un passager non blessé |
| Address | Adresse d’une personne témoin de l’incident |
| Phone | Numéro de téléphone principal d’une personne témoin de l’incident |
| Insured Vehicle | Indique si le témoin se trouvait dans le véhicule de la personne assurée au moment de l’incident |
| Other Vehicle | Indique si le témoin se trouvait dans un véhicule autre que celui de la personne assurée au moment de l’incident |
| Other | Informations supplémentaires liées à l’incident |
Signalé par
| Field | Description |
|---|---|
| Reported by | Nom de la personne ayant signalé la perte |
Déclaré à
| Field | Description |
|---|---|
| Reported to | Nom de la personne, au sein de l’agence ou de l’entreprise, à laquelle cette perte a été signalée |
Remarques
| Field | Description |
|---|---|
| Remarques | Autres remarques générales concernant l’avis de sinistre automobile |
Champs principaux
- Date
- Nom de l’agence
- Identifiant client de l’agence
- Nom de l’assuré
- Numéro de plaque d’immatriculation
Règles de validation
| Règle | Description |
|---|---|
| Copier les détails Propriétaire/Conducteur s’ils sont identiques à Assuré/Propriétaire | Si Insured Vehicle/Owner/Same as Insured est cochée et que Owner’s Name ou Owner’s Address sont vides, la règle copie les valeurs des champs Insured/Name of Insured et Insured/Mailing address vers les champs correspondants Owner’s Name et Owner’s Address. Si Insured Vehicle/Driver/Same as Owner est cochée et que Driver’s Name ou Driver’s Address sont vides, la règle copie les valeurs des champs Owner’s Name et Owner’s address vers les champs correspondants Driver’s Name et Driver’s Address |
| Copier les détails du conducteur du véhicule endommagé s’ils sont identiques à ceux du propriétaire | Si Other Vehicle ou Property Damaged/Driver/Same as Owner est cochée et que Driver’s Name ou Driver’s Address sont vides, la règle copie les valeurs des champs Owner’s Name et Owner’s address vers les champs correspondants Driver’s Name et Driver’s Address |
| User With Permission Yes Checkmark, User With Permission No Checkmark, Other Vehicle or Property Insured Yes Checkmark, Other Vehicle or Property Insured No Checkmark | Le cas échéant, convertit tous les champs booléens (par exemple, cases à cocher et champs Oui/Non) au format Y/N |