Pays et langues
| Pays | Langues |
|---|---|
| USA | English |
Champs extraits
Informations sur le formulaire
| Field | Description |
|---|---|
| Année | L’année fiscale de déclaration. |
| Annulé | Indique que le formulaire traité doit être annulé. |
| Corrigé | Indique que le formulaire traité est soumis pour corriger des données fournies précédemment. |
Partie I - Informations sur le bénéficiaire
| Field | Description |
|---|---|
| Marketplace Identifier | L’identifiant du Marketplace où le bénéficiaire s’est inscrit à la couverture. |
| Marketplace-Assigned Policy Number | Le numéro de police attribué par le Marketplace pour identifier la police à laquelle le bénéficiaire s’est inscrit. |
| Policy Issuer’s Name | Le nom de la compagnie d’assurance qui a émis la police du bénéficiaire. |
| Recipient’s Name | Le nom du bénéficiaire. |
| Recipient’s SSN | Le numéro de sécurité sociale (SSN) du bénéficiaire. |
| Recipient’s Date of Birth | La date de naissance du bénéficiaire. |
| Recipient’s Spouse’s Name | Le nom du conjoint du bénéficiaire. Les informations sur le conjoint ne sont saisies que si des avances de crédit ont été versées pour la couverture. |
| Recipient’s Spouse’s SSN | Le numéro de sécurité sociale (SSN) du conjoint du bénéficiaire. |
| Recipient’s Spouse’s Date of Birth | La date de naissance du conjoint du bénéficiaire. |
| Policy Start Date | La date de prise d’effet de la police. |
| Policy Termination Date | La date de résiliation de la police. |
| Street Address | L’adresse du bénéficiaire. |
| City or Town | L’adresse du bénéficiaire. |
| State or Province | L’adresse du bénéficiaire. |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | L’adresse du bénéficiaire. |
Partie II - Personnes couvertes (tableau)
| Field | Description |
|---|---|
| Covered Individual Name | Nom de la personne couverte par la police du bénéficiaire. |
| Covered Individual SSN | Numéro de sécurité sociale (SSN) de la personne. |
| Covered Individual Date of Birth | Date de naissance de la personne. |
| Coverage Start Date | Date de début de la couverture. |
| Coverage Termination Date | Date de fin de la couverture. |
Partie III - Informations sur la couverture (tableau)
| Field | Description |
|---|---|
| Month | Mois de la couverture d’assurance. |
| Monthly Enrollment Premiums | Primes mensuelles du régime auquel le bénéficiaire ou les membres de sa famille étaient inscrits, y compris les primes payées par le bénéficiaire et celles réglées au moyen des paiements anticipés du crédit d’impôt pour primes. |
| Monthly Second Lowest Cost Silver Plan (SLCSP) Premium | Prime mensuelle du deuxième régime « Silver » le moins coûteux (SLCSP) déterminé par le Marketplace, applicable aux membres de la famille du bénéficiaire inscrits à la couverture. |
| Monthly Advance Payment of Premium Tax Credit | Montant mensuel des paiements anticipés du crédit d’impôt pour primes versés à la compagnie d’assurance au nom du bénéficiaire pour payer tout ou partie des primes de sa couverture. |
Totaux annuels
| Field | Description |
|---|---|
| Monthly Enrollment Premiums - Annual Total | Le montant total des primes d’inscription mensuelles. |
| Monthly Second Lowest Cost Silver Plan (SLCSP) Premium - Annual Total | Le montant total des primes mensuelles du plan SLCSP. |
| Monthly Advance Payment of Premium Tax Credit - Annual Total | Le montant total des avances mensuelles de crédit d’impôt sur les primes. |
Champs principaux
- Partie I - Informations sur le destinataire/Identifiant du marché
- Partie I - Informations sur le destinataire/Nom du destinataire
- Partie I - Informations sur le destinataire/Numéro de sécurité sociale (SSN) du destinataire
Règles de validation
| Règle | Description |
|---|---|
| Nettoyage de l’Année | Vérifie la valeur du champ Année. Convertit une année à 2 chiffres (par exemple 24) en un format à 4 chiffres (par exemple 2024). Considère que toutes les années à 2 chiffres appartiennent aux années 2000. |