Pays et langues
Champs extraits
Informations sur le formulaire
Partie I - Personne responsable
Partie II - Informations sur certaines couvertures parrainées par l’employeur
Partie III - Émetteur ou autre fournisseur de couverture
Partie IV - Personnes couvertes (tableau)
Couverture mensuelle
Champs principaux
- Partie I - Personne responsable/Nom
- Partie I - Personne responsable/Numéro de sécurité sociale ou autre numéro d’identification fiscale (TIN)
- Partie III - Émetteur ou autre fournisseur de couverture/Nom
- Partie III - Émetteur ou autre fournisseur de couverture/Numéro d’identification de l’employeur
