Pays et langues
| Pays | Langues |
|---|---|
| USA | English |
Informations de base du formulaire
| Field | Description |
|---|---|
| Année | Le nom de l’organisme d’assurance maladie. |
| Annulé | Indique que le formulaire Traité doit être annulé. |
| Corrigé | Indique que le formulaire Traité est soumis afin de corriger des données fournies précédemment. |
Partie I – Renseignements sur l’employé et l’employeur
Informations sur l’employé
| Field | Description |
|---|---|
| Nom de l’employé | Le nom de l’employé couvert. |
| Social Security Number | Le numéro de sécurité sociale (SSN) de l’employé couvert. |
| Adresse | L’adresse de l’employé couvert. |
| Ville ou localité | L’adresse de l’employé couvert. |
| État ou province | L’adresse de l’employé couvert. |
| Pays et code ZIP ou code postal étranger | L’adresse de l’employé couvert. |
Informations sur l’employeur
| Field | Description |
|---|---|
| Nom de l’employeur | Nom de l’employeur qui parraine la couverture. |
| Employer Identification Number | Employer Identification Number (EIN) de l’employeur qui parraine la couverture. |
| Adresse postale | Adresse et numéro de téléphone de l’employeur qui parraine la couverture. |
| Numéro de téléphone de contact | Adresse et numéro de téléphone de l’employeur qui parraine la couverture. |
| Ville ou localité | Adresse et numéro de téléphone de l’employeur qui parraine la couverture. |
| État ou province | Adresse et numéro de téléphone de l’employeur qui parraine la couverture. |
| Pays et code ZIP ou code postal étranger | Adresse et numéro de téléphone de l’employeur qui parraine la couverture. |
Partie II – Informations sur la couverture
Détails généraux sur la couverture
| Field | Description |
|---|---|
| Âge de l’employé au 1er janvier | L’âge de l’employé au 1er janvier de l’année civile précédente. |
| Mois de début du régime | Mois de début de l’année du régime d’assurance santé de l’employeur. |
Tableau de l’offre de couverture
| Month | Description |
|---|---|
| All 12 Months | Contient des codes de la série de codes 1 pour chaque mois civil. Si le même code s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Jan | Contient des codes de la série de codes 1 pour chaque mois civil. Si le même code s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Feb | Contient des codes de la série de codes 1 pour chaque mois civil. Si le même code s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Mar | Contient des codes de la série de codes 1 pour chaque mois civil. Si le même code s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Apr | Contient des codes de la série de codes 1 pour chaque mois civil. Si le même code s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| May | Contient des codes de la série de codes 1 pour chaque mois civil. Si le même code s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| June | Contient des codes de la série de codes 1 pour chaque mois civil. Si le même code s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| July | Contient des codes de la série de codes 1 pour chaque mois civil. Si le même code s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Aug | Contient des codes de la série de codes 1 pour chaque mois civil. Si le même code s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Sept | Contient des codes de la série de codes 1 pour chaque mois civil. Si le même code s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Oct | Contient des codes de la série de codes 1 pour chaque mois civil. Si le même code s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Nov | Contient des codes de la série de codes 1 pour chaque mois civil. Si le même code s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Dec | Contient des codes de la série de codes 1 pour chaque mois civil. Si le même code s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
Tableau de la contribution obligatoire de l’employé
| Mois | Description |
|---|---|
| 12 mois | Contient le montant de la contribution obligatoire de l’employé pour chaque mois. Si le même montant s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne 12 mois contient le montant mensuel. |
| Janv. | Contient le montant de la contribution obligatoire de l’employé pour chaque mois. Si le même montant s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne 12 mois contient le montant mensuel. |
| Févr. | Contient le montant de la contribution obligatoire de l’employé pour chaque mois. Si le même montant s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne 12 mois contient le montant mensuel. |
| Mars | Contient le montant de la contribution obligatoire de l’employé pour chaque mois. Si le même montant s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne 12 mois contient le montant mensuel. |
| Avr. | Contient le montant de la contribution obligatoire de l’employé pour chaque mois. Si le même montant s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne 12 mois contient le montant mensuel. |
| Mai | Contient le montant de la contribution obligatoire de l’employé pour chaque mois. Si le même montant s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne 12 mois contient le montant mensuel. |
| Juin | Contient le montant de la contribution obligatoire de l’employé pour chaque mois. Si le même montant s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne 12 mois contient le montant mensuel. |
| Juil. | Contient le montant de la contribution obligatoire de l’employé pour chaque mois. Si le même montant s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne 12 mois contient le montant mensuel. |
| Août | Contient le montant de la contribution obligatoire de l’employé pour chaque mois. Si le même montant s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne 12 mois contient le montant mensuel. |
| Sept. | Contient le montant de la contribution obligatoire de l’employé pour chaque mois. Si le même montant s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne 12 mois contient le montant mensuel. |
| Oct. | Contient le montant de la contribution obligatoire de l’employé pour chaque mois. Si le même montant s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne 12 mois contient le montant mensuel. |
| Nov. | Contient le montant de la contribution obligatoire de l’employé pour chaque mois. Si le même montant s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne 12 mois contient le montant mensuel. |
| Déc. | Contient le montant de la contribution obligatoire de l’employé pour chaque mois. Si le même montant s’applique aux 12 mois civils, seule la colonne 12 mois contient le montant mensuel. |
Tableau des dispositions de protection (« Safe Harbor ») de la section 4980H et autres mesures d’allègement
| Month | Description |
|---|---|
| Tous les 12 mois | Contient les codes de la série 2 pour chaque mois du calendrier. Si le même code s’applique pour les 12 mois, seule la colonne Tous les 12 mois affiche le code applicable. |
| Jan | Contient les codes de la série 2 pour chaque mois du calendrier. Si le même code s’applique pour les 12 mois, seule la colonne Tous les 12 mois affiche le code applicable. |
| Feb | Contient les codes de la série 2 pour chaque mois du calendrier. Si le même code s’applique pour les 12 mois, seule la colonne Tous les 12 mois affiche le code applicable. |
| Mar | Contient les codes de la série 2 pour chaque mois du calendrier. Si le même code s’applique pour les 12 mois, seule la colonne Tous les 12 mois affiche le code applicable. |
| Apr | Contient les codes de la série 2 pour chaque mois du calendrier. Si le même code s’applique pour les 12 mois, seule la colonne Tous les 12 mois affiche le code applicable. |
| May | Contient les codes de la série 2 pour chaque mois du calendrier. Si le même code s’applique pour les 12 mois, seule la colonne Tous les 12 mois affiche le code applicable. |
| June | Contient les codes de la série 2 pour chaque mois du calendrier. Si le même code s’applique pour les 12 mois, seule la colonne Tous les 12 mois affiche le code applicable. |
| July | Contient les codes de la série 2 pour chaque mois du calendrier. Si le même code s’applique pour les 12 mois, seule la colonne Tous les 12 mois affiche le code applicable. |
| Aug | Contient les codes de la série 2 pour chaque mois du calendrier. Si le même code s’applique pour les 12 mois, seule la colonne Tous les 12 mois affiche le code applicable. |
| Sept | Contient les codes de la série 2 pour chaque mois du calendrier. Si le même code s’applique pour les 12 mois, seule la colonne Tous les 12 mois affiche le code applicable. |
| Oct | Contient les codes de la série 2 pour chaque mois du calendrier. Si le même code s’applique pour les 12 mois, seule la colonne Tous les 12 mois affiche le code applicable. |
| Nov | Contient les codes de la série 2 pour chaque mois du calendrier. Si le même code s’applique pour les 12 mois, seule la colonne Tous les 12 mois affiche le code applicable. |
| Dec | Contient les codes de la série 2 pour chaque mois du calendrier. Si le même code s’applique pour les 12 mois, seule la colonne Tous les 12 mois affiche le code applicable. |
Tableau des codes ZIP
| Mois | Description |
|---|---|
| Tous les 12 mois | Contient les codes ZIP utilisés pour identifier le plan Silver le moins coûteux. Si le même code s’applique pour les 12 mois de l’année, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Jan | Contient les codes ZIP utilisés pour identifier le plan Silver le moins coûteux. Si le même code s’applique pour les 12 mois de l’année, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Fév | Contient les codes ZIP utilisés pour identifier le plan Silver le moins coûteux. Si le même code s’applique pour les 12 mois de l’année, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Mars | Contient les codes ZIP utilisés pour identifier le plan Silver le moins coûteux. Si le même code s’applique pour les 12 mois de l’année, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Avr | Contient les codes ZIP utilisés pour identifier le plan Silver le moins coûteux. Si le même code s’applique pour les 12 mois de l’année, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Mai | Contient les codes ZIP utilisés pour identifier le plan Silver le moins coûteux. Si le même code s’applique pour les 12 mois de l’année, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Juin | Contient les codes ZIP utilisés pour identifier le plan Silver le moins coûteux. Si le même code s’applique pour les 12 mois de l’année, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Juil | Contient les codes ZIP utilisés pour identifier le plan Silver le moins coûteux. Si le même code s’applique pour les 12 mois de l’année, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Août | Contient les codes ZIP utilisés pour identifier le plan Silver le moins coûteux. Si le même code s’applique pour les 12 mois de l’année, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Sept | Contient les codes ZIP utilisés pour identifier le plan Silver le moins coûteux. Si le même code s’applique pour les 12 mois de l’année, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Oct | Contient les codes ZIP utilisés pour identifier le plan Silver le moins coûteux. Si le même code s’applique pour les 12 mois de l’année, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Nov | Contient les codes ZIP utilisés pour identifier le plan Silver le moins coûteux. Si le même code s’applique pour les 12 mois de l’année, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
| Déc | Contient les codes ZIP utilisés pour identifier le plan Silver le moins coûteux. Si le même code s’applique pour les 12 mois de l’année, seule la colonne Tous les 12 mois contient le code applicable. |
Partie III - Couverture en autoassurance
Informations générales sur l’auto-assurance
| Field | Description |
|---|---|
| Employer Provided Self-Insured Coverage | Indique que la couverture d’assurance santé offerte par l’employeur était auto-assurée. |
Tableau des personnes couvertes
| Field | Description |
|---|---|
| Name | Nom de chaque personne couverte, y compris l’employé si celui-ci bénéficie d’une couverture auto-assurée. |
| SSN or TIN | Numéro de sécurité sociale (SSN) ou numéro d’identification fiscale (TIN) de chaque personne couverte. |
| DOB | Date de naissance (AAAA-MM-JJ) de la personne couverte. |
| Covered All 12 Months | Indique que la personne a été couverte au moins un jour par mois pendant les 12 mois de l’année civile. |
Détails de la couverture mensuelle
| Mois | Description |
|---|---|
| Jan | Mois au cours desquels la personne a bénéficié d’une couverture au moins un jour par mois sur l’ensemble des 12 mois de l’année civile. |
| Fév | Mois au cours desquels la personne a bénéficié d’une couverture au moins un jour par mois sur l’ensemble des 12 mois de l’année civile. |
| Mar | Mois au cours desquels la personne a bénéficié d’une couverture au moins un jour par mois sur l’ensemble des 12 mois de l’année civile. |
| Avr | Mois au cours desquels la personne a bénéficié d’une couverture au moins un jour par mois sur l’ensemble des 12 mois de l’année civile. |
| Mai | Mois au cours desquels la personne a bénéficié d’une couverture au moins un jour par mois sur l’ensemble des 12 mois de l’année civile. |
| Juin | Mois au cours desquels la personne a bénéficié d’une couverture au moins un jour par mois sur l’ensemble des 12 mois de l’année civile. |
| Juil | Mois au cours desquels la personne a bénéficié d’une couverture au moins un jour par mois sur l’ensemble des 12 mois de l’année civile. |
| Août | Mois au cours desquels la personne a bénéficié d’une couverture au moins un jour par mois sur l’ensemble des 12 mois de l’année civile. |
| Sept | Mois au cours desquels la personne a bénéficié d’une couverture au moins un jour par mois sur l’ensemble des 12 mois de l’année civile. |
| Oct | Mois au cours desquels la personne a bénéficié d’une couverture au moins un jour par mois sur l’ensemble des 12 mois de l’année civile. |
| Nov | Mois au cours desquels la personne a bénéficié d’une couverture au moins un jour par mois sur l’ensemble des 12 mois de l’année civile. |
| Déc | Mois au cours desquels la personne a bénéficié d’une couverture au moins un jour par mois sur l’ensemble des 12 mois de l’année civile. |
Champs principaux
- Partie I/Employé/Nom de l’employé
- Partie I/Employé/Numéro de sécurité sociale
- Partie I/Employeur/Nom de l’employeur
- Partie I/Employeur/Numéro d’identification de l’employeur
Règles de validation
| Règle | Description |
|---|---|
| Nettoyer le nom | Vérifie la présence de caractères non pris en charge, tels que | et ], dans les champs de nom. Supprime également les espaces multiples, les tabulations et les sauts de ligne. |
| Nettoyer l’Année | Vérifie la valeur du champ Année. Convertit une année à 2 chiffres (par exemple 24) en un format à 4 chiffres (par exemple 2024). Considère que toutes les années à 2 chiffres sont dans les années 2000. |