国と言語一覧
| 国 | 言語 |
|---|---|
| USA | English |
抽出されたフィールド
フォーム情報
| Field | 説明 |
|---|---|
| 年度 | 報告対象の会計年度。 |
| 無効 | 処理済みフォームを取り消すことを指定します。 |
| 修正 | 以前に提供したデータを訂正するために処理済みフォームを提出していることを指定します。 |
パート I - 受給者情報
| Field | 説明 |
|---|---|
| Marketplace Identifier | 受給者が補償に加入したMarketplaceの識別子。 |
| Marketplace-Assigned Policy Number | 受給者が加入した保険契約を識別するためにMarketplaceが割り当てた保険証券番号。 |
| Policy Issuer’s Name | 受給者の保険契約を発行した保険会社名。 |
| Recipient’s Name | 受給者の氏名。 |
| Recipient’s SSN | 受給者の社会保障番号（SSN）。 |
| Recipient’s Date of Birth | 受給者の生年月日。 |
| Recipient’s Spouse’s Name | 受給者の配偶者の氏名。配偶者に関する情報は、当該補償に前払いの税額控除が適用された場合にのみ入力します。 |
| Recipient’s Spouse’s SSN | 受給者の配偶者の社会保障番号（SSN）。 |
| Recipient’s Spouse’s Date of Birth | 受給者の配偶者の生年月日。 |
| Policy Start Date | 保険契約の開始日。 |
| Policy Termination Date | 保険契約の終了日。 |
| Street Address | 受給者の住所（番地・町名）。 |
| City or Town | 受給者の住所（市区町村）。 |
| State or Province | 受給者の住所（州または都道府県）。 |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | 受給者の住所（国名およびZIPまたは海外の郵便番号）。 |
パート II - 対象者（表）
| Field | 説明 |
|---|---|
| 対象者の氏名 | 受領者の保険契約で補償対象となる個人の氏名。 |
| 対象者のSSN | 個人の社会保障番号（SSN）。 |
| 対象者の生年月日 | 個人の生年月日。 |
| 補償開始日 | 補償の開始日。 |
| 補償終了日 | 補償の終了日。 |
パート III - Coverage Information（表）
| Field | 説明 |
|---|---|
| Month | 保険適用月。 |
| Monthly Enrollment Premiums | 受給者またはその家族が加入していたプランの月額保険料。受給者が支払った保険料に加え、保険料税額控除の前払いにより支払われた保険料も含みます。 |
| Monthly Second Lowest Cost Silver Plan (SLCSP) Premium | Marketplace によって決定された、第二安価な Silver プラン（SLCSP）の月額保険料で、当該保険に加入している受給者の家族構成員に適用されるもの。 |
| Monthly Advance Payment of Premium Tax Credit | 受給者の保険料の全部または一部を支払うため、受給者に代わって保険会社に支払われた保険料税額控除の前払いの月額。 |
年間合計
| Field | 説明 |
|---|---|
| 月額加入保険料 - 年間合計 | 月額加入保険料の合計金額です。 |
| 月額SLCSP（Second Lowest Cost Silver Plan）保険料 - 年間合計 | 月額SLCSP保険料の合計金額です。 |
| 保険料税額控除の前払金（月額） - 年間合計 | 月額の保険料税額控除前払金の合計金額です。 |
主要項目
- パート I - 受給者情報／マーケットプレイス識別子
- パート I - 受給者情報／受給者名
- パート I - 受給者情報／受給者の社会保障番号（SSN）
バリデーションルール
| ルール | 説明 |
|---|---|
| Clean Year | Year field の値をチェックします。2桁の年度（例：24）を4桁形式（例：2024）に変換します。2桁の年度はすべて2000年代とみなします。 |