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Form 1095-C（雇用主提供の医療保険の申出と適用範囲） Skill は、雇用主が提供する医療保険の提供内容と適用範囲について、従業員および内国歳入庁（IRS）に情報を提供するために使用される Form 1095-C からデータを抽出します。 Form 1095-C（雇用主提供の医療保険の申出と適用範囲）Skill はプレビュー スキルです。限られた文書セットで学習されており、Form 1095-C の処理を迅速に開始できるよう設計されています。運用（本番）環境で使用する場合は、自社の文書サンプルで Skill を追加学習させる必要がある場合があります。 この Skill は手書き文字を認識します。オプションは既定で有効です。手書きのフォームを取り込まない場合は、Skill の設定で 手書き文字 オプションを無効にしてください。

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国と言語一覧

CountriesLanguages
USAEnglish

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基本フォーム情報

Field説明
年度健康保険の保険者（キャリア）の名称。
Voidこの処理済みフォームを無効とすることを指定します。
Correctedこの処理済みフォームが、以前に提出したデータの訂正であることを指定します。

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第I部 - 従業員および雇用主の情報

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従業員情報

Field説明
従業員の氏名対象従業員の氏名。
Social Security Number対象従業員の社会保障番号（SSN）。
住所（番地・通り）対象従業員の住所。
市区町村対象従業員の住所。
州または都道府県対象従業員の住所。
国および ZIP または海外の郵便番号対象従業員の住所。

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雇用主情報

Field説明
雇用主名補償を提供する雇用主の名称。
Employer Identification Number補償を提供する雇用主の Employer Identification Number (EIN)。
住所（番地）補償を提供する雇用主の住所。
連絡先電話番号補償を提供する雇用主の連絡先電話番号。
市区町村補償を提供する雇用主の市区町村。
州または都道府県補償を提供する雇用主の州または都道府県。
国およびZIPまたは海外の郵便番号補償を提供する雇用主の国およびZIPまたは海外の郵便番号。

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パート II - 補償内容

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一般的な補償範囲の詳細

Field説明
従業員の1月1日時点の年齢前暦年の1月1日時点における従業員の年齢。
プラン開始月事業主の医療保険プランの保険年度が始まる月。

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補償提供の表

各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは**「すべての12か月」**列のみに記載します。
月説明
すべての12か月各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは「すべての12か月」列のみに記載します。
Jan各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは「すべての12か月」列のみに記載します。
Feb各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは「すべての12か月」列のみに記載します。
Mar各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは「すべての12か月」列のみに記載します。
Apr各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは「すべての12か月」列のみに記載します。
May各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは「すべての12か月」列のみに記載します。
June各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは「すべての12か月」列のみに記載します。
July各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは「すべての12か月」列のみに記載します。
Aug各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは「すべての12か月」列のみに記載します。
Sept各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは「すべての12か月」列のみに記載します。
Oct各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは「すべての12か月」列のみに記載します。
Nov各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは「すべての12か月」列のみに記載します。
Dec各暦月に対するコードシリーズ1のコードを含みます。12か月すべてに同じコードが適用される場合は、該当コードは「すべての12か月」列のみに記載します。

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従業員必須拠出額テーブル

各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。
月説明
12 か月すべて各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。
1月各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。
2月各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。
3月各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。
4月各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。
5月各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。
6月各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。
7月各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。
8月各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。
9月各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。
10月各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。
11月各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。
12月各月の従業員必須拠出額の合計金額を示します。12 か月すべてで同一の金額が適用される場合は、12 か月すべての列のみに月額が表示されます。

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セクション 4980H のセーフハーバーおよびその他の救済措置テーブル

各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。
MonthDescription
All 12 Months各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。
Jan各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。
Feb各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。
Mar各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。
Apr各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。
May各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。
June各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。
July各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。
Aug各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。
Sept各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。
Oct各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。
Nov各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。
Dec各暦月について、コードシリーズ 2 のコードを示します。12 か月すべてに同一のコードが適用される場合は、該当コードは All 12 Months 列のみに入力します。

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ZIPコード表

最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。
MonthDescription
All 12 Months最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。
Jan最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。
Feb最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。
Mar最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。
Apr最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。
May最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。
June最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。
July最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。
Aug最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。
Sept最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。
Oct最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。
Nov最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。
Dec最も低コストのシルバープランを特定するために使用されるZIPコードを含みます。同じコードが12カ月すべての月に適用される場合は、該当するコードはAll 12 Months列のみに記載されます。

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第III部 - 自己保険による補償

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自己保険に関する一般情報

Field説明
Employer Provided Self-Insured Coverage雇用主が提供する健康保険の補償が自己保険であることを示します。

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被保険者一覧表

Field説明
Name従業員本人が自己保険型の補償に加入している場合は従業員本人を含む、各被保険者の氏名。
SSN or TIN各被保険者の社会保障番号（SSN）または TIN（納税者識別番号）。
DOB被保険者の生年月日（YYYY-MM-DD）。
Covered All 12 Months暦年の12か月すべてにおいて、各月少なくとも1日は補償の対象であったことを示します。

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月別の適用状況の詳細

月説明
Jan暦年の12か月すべてにおいて、各月に少なくとも1日間、その個人が適用対象となっていた月。
Feb暦年の12か月すべてにおいて、各月に少なくとも1日間、その個人が適用対象となっていた月。
Mar暦年の12か月すべてにおいて、各月に少なくとも1日間、その個人が適用対象となっていた月。
Apr暦年の12か月すべてにおいて、各月に少なくとも1日間、その個人が適用対象となっていた月。
May暦年の12か月すべてにおいて、各月に少なくとも1日間、その個人が適用対象となっていた月。
June暦年の12か月すべてにおいて、各月に少なくとも1日間、その個人が適用対象となっていた月。
July暦年の12か月すべてにおいて、各月に少なくとも1日間、その個人が適用対象となっていた月。
Aug暦年の12か月すべてにおいて、各月に少なくとも1日間、その個人が適用対象となっていた月。
Sept暦年の12か月すべてにおいて、各月に少なくとも1日間、その個人が適用対象となっていた月。
Oct暦年の12か月すべてにおいて、各月に少なくとも1日間、その個人が適用対象となっていた月。
Nov暦年の12か月すべてにおいて、各月に少なくとも1日間、その個人が適用対象となっていた月。
Dec暦年の12か月すべてにおいて、各月に少なくとも1日間、その個人が適用対象となっていた月。

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主要項目

  • パートI/従業員/従業員氏名
  • パートI/従業員/社会保障番号
  • パートI/雇用主/雇用主名
  • パートI/雇用主/雇用主識別番号

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バリデーションルール

ルール説明
名前のクリーンアップname field 内の | や ] などの未対応文字をチェックします。連続するスペース、タブ、改行も除去します。
年度のクリーンアップ年度 field の値をチェックします。2 桁の年（例: 24）を 4 桁（例: 2024）に変換します。2 桁の年はすべて 2000 年代として扱います。