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Form W-8IMY（Certificate of Foreign Intermediary, Foreign Flow-Through Entity, or Certain U.S. Branches for United States Tax Withholding and Reporting） Skill は、Form W-8IMY からデータを抽出します。これらのフォームは、内国歳入法第1441条、1442条、1446条の目的で外国ステータスを証明するために使用される場合があります。 Form W-8IMY（Certificate of Foreign Intermediary, Foreign Flow-Through Entity, or Certain U.S. Branches for United States Tax Withholding and Reporting）Skill はプレビュー スキルです。限定的なドキュメントセットで学習されており、Form W-8IMY の処理をすばやく開始できるよう設計されています。本番環境での利用に際しては、自社のドキュメントサンプルで Skill を追加学習する必要がある場合があります。 この Skill は手書き文字を認識します。オプションは既定で有効です。手書きのフォームを取り込まない場合は、Skill の設定で 手書き文字 オプションを無効にしてください。

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国と言語一覧

CountriesLanguages
USAEnglish
French
German
German (New Spelling)

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パート I — 事業体の特定

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基本情報

Field説明
Form該当する場合は固定の W-8IMY string。
Box 1 - Name of Organization組織名。
Box 2 - Country of Incorporation or Organization外国政府またはその他の外国組織が設立・法人化・組織化・統治された根拠法が属する国。
Box 3 - Name of Disregarded Entityみなし事業体（Disregarded Entity）の名称。

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ボックス4 - 第3章 ステータス：事業体タイプ

Field説明
QI事業体のステータス。
Nonqualified Intermediary事業体のステータス。
Territory Financial Institution事業体のステータス。
US Branch事業体のステータス。
Withholding Foreign Partnership事業体のステータス。
Withholding Foreign Trust事業体のステータス。
Nonwithholding Foreign Partnership事業体のステータス。
Nonwithholding Foreign Simple Trust事業体のステータス。
Nonwithholding Foreign Grantor Trust事業体のステータス。

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Box 5 - Chapter 4 Status FATCA ステータス

Field説明
Nonparticipating FFI当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Participating FFI当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Reporting Model 1 FFI当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Reporting Model 2 FFI当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Registered Deemed-Compliant FFI当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Territory Financial Institution当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Sponsored FFI当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Certified Deemed-Compliant Nonregistering Local Bank当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Certified Deemed-Compliant FFI with Only Low-Value Accounts当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Certified Deemed-Compliant Sponsored Closely Held Investment Vehicle当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Certified Deemed-Compliant Limited Life Debt Investment Entity当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Certain Investment Entities That Do Not Maintain Financial Accounts当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Owner-Documented FFI当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Restricted Distributor当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Foreign Central Bank of Issue当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Nonreporting IGA FFI当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Exempt Retirement Plans当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Excepted Nonfinancial Group Entity当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Excepted Nonfinancial Start-Up Company当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Excepted Nonfinancial Entity In Liquidation or Bankruptcy当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Publicly Traded NFFE or NFFE Affiliate of Publicly Traded Corporation当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Excepted Territory NFFE当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Active NFFE当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Passive NFFE当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Direct Reporting NFFE当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Sponsored Direct Reporting NFFE当該法人の FATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。

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住所情報

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ボックス 6 - 本店所在地（恒久的住所）

field説明
Address組織の本店所在地（恒久的住所）。
City and State or Province組織の本店所在地（恒久的住所）。
Country組織の本店所在地（恒久的住所）。

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ボックス 7 - 郵送先住所

Field説明
Address連絡先を送付する住所。
City and State or Province連絡先を送付する住所。
Country連絡先を送付する住所。

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識別番号

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Box 8 - 米国納税者識別番号

Field説明
US Taxpayer Identification Number米国の納税者識別番号。
QI-EINQI の Employer Identification Number (EIN)。
WP-EINWP の Employer Identification Number (EIN)。
WT-EINWT の Employer Identification Number (EIN)。
EINEmployer Identification Number (EIN)。
Field説明
Box 9a - GIIN当該主体の Global Intermediary Identification Number (GIIN)。
Box 9b - Foreign Taxpayer Identification Number当該主体の外国納税者識別番号（Foreign TIN（納税者識別番号））。
Box 10 - Reference Number参照用の任意情報。

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パート II — 支払いを受け取る無視対象法人または支店

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Box 11 - 第4章ステータス 無視される事業体または支店のFATCAステータス

Field説明
Branch Treated As Nonparticipating FFI無視される事業体または支店のFATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Participating FFI無視される事業体または支店のFATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Reporting Model 1 FFI無視される事業体または支店のFATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
Reporting Model 2 FFI無視される事業体または支店のFATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。
US Branch無視される事業体または支店のFATCA（Foreign Account Tax Compliance Act）ステータス。

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ボックス12 - 無視されるエンティティまたは支店の住所

field説明
Address無視されるエンティティまたは支店の住所。
City and State or Province無視されるエンティティまたは支店の住所。
Country無視されるエンティティまたは支店の住所。
field説明
Box 13 - GIIN of Disregarded Entity無視されるエンティティのGlobal Intermediary Identification Number（GIIN）。

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パート III — Qualified Intermediary

FieldDescription
Box 14このフォームが適用される支払いについて、その法人がQIであることを示します。
Box 15aその法人が、本フォームに添付のwithholding statementに記載された各口座（または本フォームにwithholding statementが添付されていない場合はすべての口座）について、第3章および第4章における一次的な源泉徴収責任を負うことを示します。
Box 15bその法人が、本フォームに添付のwithholding statementで当該金額の受領先として特定された各口座に関連する、PTP持分の売却により実現した金額の各支払いについて、Section 1446(f)の下で一次的な源泉徴収および報告責任を負うことを示します（または本フォームにwithholding statementが添付されていない場合はすべての口座）。
Box 15cその法人が、PTPによる各分配について、代理人（nominee）として一次的な源泉徴収責任を負うことを示します。対象は、本フォームに添付のwithholding statementで当該分配の受領先として特定された各口座（またはwithholding statementが添付されていない場合はすべての口座）です。
Box 15dその法人が、QIとして適格証券貸付人（qualified security lender）として行動し、本フォームに添付のwithholding statementで特定された各口座に関連して、源泉徴収代理人から受領する米国源泉の代替配当（substitute dividends）に関して一次的な源泉徴収および報告責任を負うことを示します（またはwithholding statementが添付されていない場合はすべての口座）。
Box 15eその法人が、QIとして第3章および第4章に基づく一次的な源泉徴収責任、ならびに本フォームに関連するすべての支払いのうち米国源泉の利子および代替利子支払いに関する一次的なForm 1099報告およびbackup withholdingの責任を負うことを示します（QI契約で許容され、そこに記載されています）。
Box 15fその法人が、本フォームに関連するwithholding statementで特定された口座に関する一次的なForm 1099報告およびbackup withholdingの責任を負うこと、または、その法人が参加FFIもしくは登録済みみなし適合FFIであり、規則1.6049-4(c)(4)(i)および(c)(4)(ii)の下でのみ報告する要件を満たしていることを示します。
Box 15gその法人が、本フォームに添付のwithholding statementで特定された口座（またはwithholding statementが添付されていない場合はすべての口座）に関して、一次的なForm 1099報告およびbackup withholdingの責任を負わないことを示します。
Box 15hその法人が、本フォームに関連するwithholding statementにおいて、支払いの一部を米国支払受領者の第4章源泉徴収税率プールに配分した、または配分する予定がある場合に、該当する規則セクションの要件を満たしていることを示します。
Box 15iその法人が、各中間業者またはフロー・スルー・エンティティ（flow-through entity）のステータスを、参加FFI、登録済みみなし適合FFI、またはQIであるFFIとして立証するのに十分な文書を取得済み、または取得する予定であることを示します。
Box 16a本フォームまたはQDD withholding statement上でQDDとして行動している各QDDが、規則1.1441-1(e)(6)に定めるQDDとして行動する要件を満たし、潜在的なSection 871(m)取引に関して第3章、第4章、第61章、およびSection 3406の下で一次的な源泉徴収および報告責任を負い、かつIRSによりQDDとして行動することが承認されていることを示します。

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ボックス16b - QDD のエンティティ区分

Field説明
CorporationQDD のエンティティ区分です。
PartnershipQDD のエンティティ区分です。
Disregarded EntityQDD のエンティティ区分です。

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パート IV — 非適格仲介業者

Field説明
Box 17aこのフォームが提供されている各口座について、その主体がQIとして行動しておらず、自己の口座のためにも行動していないことを示します。
Box 17bその主体が、章3および章4の要件（1446(a)条の目的を含み、また、米国の非免除受領者に対する代替手続の下で章61の目的でプール情報を提供している場合、または該当する場合には源泉対象支払に対する章4の源泉税率プールを提供している場合を含む）を満たす源泉徴収証明書その他の文書を、源泉徴収明細書とともに送付するためにこのフォームを使用していることを示します。
Box 17c規則 1.6049-4(c)(4) に基づき、Form W-8IMY に関連付けられた源泉徴収明細書上で支払いが割り当てられている米国受領者に関する章4の源泉税率プールを提供することが、その主体に認められていることを示します。
Box 17dその主体が、この行で特定された口座、またはこのフォームに関連付けられた源泉徴収明細書において、米国源泉の代替配当である支払いに関しQSLとして行動していることを示します。
Box 17eその主体が代替の源泉徴収明細書を提供していることを示します。

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パートV — 米領金融機関

Field説明
Box 18a当該事業体が、米国の属領法に基づき設立または組織された金融機関（預金機関、保管機関、または特定保険会社でもある投資事業体を除く）であることを示します。
Box 18b当該事業体が、本Form W-8IMYに関連する報告対象額および源泉徴収対象支払について、第3章および第4章の双方の目的において米国人として取り扱われることに同意していることを示します。
Box 18c当該事業体が、本フォームに関連する報告対象額および源泉徴収対象支払について米国人として取り扱われることに同意していない米領金融機関であることを示します。
Box 18d当該事業体が、PTP持分の売却により実現した金額に関して、規則セクション1.1446(f)-4(a)(2)(i)(B)に基づき米国人として取り扱われることに同意していることを示します。
Box 18e当該事業体が、PTPによる分配に関して、規則セクション1.1441-1(b)(2)(iv)に定める米国人として、かつ規則セクション1.1446-4(b)(3)に基づく名義人として取り扱われることに同意していることを示します。
Box 18f当該事業体が、規則セクション1.1446-4(b)(3)に基づく名義人として行動しないPTP分配を受領することを示します。

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パートVI — 特定の米国内支店

Field説明
Box 19a当該事業体が、米国内での事業の遂行と実質的関連がない課税対象額または源泉徴収対象の支払、PTPの分配金の支払、または実現額の支払を受領している米国内支店であることを示します。
Box 19b当該事業体が、本認証に記載の外国銀行または保険会社の米国内支店であり、当該Form W-8IMYに関連するそのような支払について、規則第1.1441-1(b)(2)(iv)項に基づき米国人として取り扱われることに源泉徴収義務者と合意していることを示します。
Box 19c当該事業体が、規則第1.1441-1(b)(2)(iv)項に基づき米国人として取り扱われることについて源泉徴収義務者との合意がない米国内支店であることを示します。
Box 19d当該事業体が、規則第1.1446(f)-4(a)(2)(i)(B)項に定める米国内支店であり、PTP持分の売却により実現した額に関して米国人として行動していることを示します。
Box 19e当該事業体が、規則第1.1441-1(b)(2)(iv)項に定める米国内支店であり、規則第1.1446-4(b)(3)項に基づくPTPの分配に関して名義人として行動していることを示します。
Box 19f当該事業体が、当該フォームに関連するPTPの分配金を受領しており、かつ規則第1.1446-4(b)(3)項の下で当該分配に関して名義人として行動していない米国内支店であることを示します。

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パートVII — 源泉徴収外国パートナーシップ（WP）または源泉徴収外国信託（WT）

Field説明
Box 20当該事業体がWPまたはWTであり、あなたがパートナー、受益者、または所有者のために支払いを受領していることを示します。

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パート VIII — 源泉徴収対象ではない外国パートナーシップ、単純信託、または委託者信託

Field説明
Box 21a当該実体がWPまたはWTではない外国パートナーシップ、または外国の単純信託もしくは委託者信託であり、合衆国内における事業の遂行に実質的関連を有しない（または実質的関連があるとはみなされない）支払いについて本フォームを提供していることを示します。
Box 21b当該実体が、内国歳入法第1446(a)条の目的のために本フォームを提供する外国パートナーシップまたは外国の委託者信託であることを示します。
Box 21c当該実体が、パートナーシップ持分の譲渡者であり、その譲渡から生じた実現金額を受領する外国パートナーシップであることを示します。
Box 21d当該実体が、当該譲渡における修正後の実現金額に関する源泉徴収ステートメントを提供していることを示します。
Box 21e当該実体が、規則第1.1446(f)-1(c)(2)(vii)に基づき、各委託者または信託の所有者を代表して本フォームを提供し、源泉徴収証明書を送付するとともに、第1446(f)条の目的で、信託内の各委託者または他の所有者に実現金額を按分するための源泉徴収ステートメントを提供している外国の委託者信託であることを示します。
Box 21f当該実体が、当該源泉徴収ステートメントに関連付けられたすべての源泉徴収証明書上の情報について、当該実体に適用される第1441条または第1471条の知識基準に基づき信頼可能であると表明していることを示します。

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パート IX — 免税の実質的所有者を有する非参加FFI

Field説明
Box 22あなたが受領する支払いが源泉徴収の対象となる支払いである場合に、第4章の目的で免税の実質的所有者に関する源泉徴収証明書またはその他の書類を当該法人が送付していることを示します。

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パートX — スポンサー付きFFI

Field説明
Box 23a - スポンサーとなる団体の名称当該団体に代わって、米国内国歳入法第4章に基づくデューデリジェンス、報告、源泉徴収の義務を履行することに合意したスポンサー団体の名称。
Box 23b当該団体が、投資事業体または支配外国法人（内国歳入法957条(a)の意味）であり、この分類に必要なその他の関連要件を満たしていることを示します。
Box 23c当該団体が、投資事業体または支配外国法人（内国歳入法957条(a)の意味）であり、この分類に必要なその他の関連要件を満たしていることを示します。

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パートXI — オーナー文書化FFI

Field説明
Box 24a当該事業体がオーナー文書化FFIの要件を満たし、当該事業体に関して指定の源泉徴収代理人として行動することに合意した米国の金融機関、参加FFI、または報告Model 1 FFIに本フォームを提出していることを示します。
Box 24b当該事業体が、オーナー報告書を含む認証に定められた文書一式を提出済み、または提出予定であることを示します。
Box 24c当該事業体が要件を満たす監査人レターを提出済み、または提出予定であることを示します。

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パート XII — 認定適格の非登録ローカル銀行（準拠）

Field説明
Box 25当該法人が、認定適格の非登録ローカル銀行（準拠）のすべての要件を満たしていることを示します。

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パートXIII — 低額口座のみを有する認定みなし適合FFI

Field説明
Box 26当該法人が、低額口座のみを有する認定みなし適合FFIとしてのステータスに関するすべての要件を満たしていることを示します。

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パート XIV — 認定みなし適合 スポンサード型・少数保有投資ビークル

Field説明
Box 27a - Name of Sponsoring Entity第4章のデューデリジェンス、報告、源泉徴収の義務を当該エンティティに代わって履行することに同意したスポンサーエンティティの名称。
Box 27b当該エンティティが、スポンサード型の少数保有投資ビークルとして認定みなし適合の分類要件を満たしていることを示します。

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パートXV — 認定みなし適合の有限存続債務投資事業体

Field説明
Box 28その事業体が、認定みなし適合の有限存続債務投資事業体のステータス要件を満たしていることを示します。

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パート XVI — 金融口座を保有しない特定の投資事業体

Field説明
Box 29当該事業体が、金融口座を保有しない投資事業体として、認定された適合免除ステータスの全要件を満たしていることを示します。

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パートXVII — 制限付きディストリビューター

Field説明
Box 30a当該法人が制限付きディストリビューターの要件を満たしていることを示します。
Box 30b当該法人のディストリビューター契約が本分類の要件を満たしていることを示します。
Box 30c当該法人のディストリビューター契約が本分類の要件を満たしていることを示します。

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パートXVIII — 外国の中央銀行（発券機関）

Field説明
Box 31当該法人が仲介者として行動する外国の中央銀行（発券機関）であり、Regulations section 1.1471-6 に定義され、chapter 4 の目的において（Regulations section 1.1471-6(d)(4) の規定を適用して）当該支払の受益所有者として取り扱われる法人であることを示します。

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パートXIX — 非報告IGA FFI

Field説明
Box 32当該法人が非報告IGA FFIとして取り扱われることを示します。
Box 32 - Meets the Requirements米国との間で該当するIGAが有効な法域の名称。
Box 32 - Is Treated As当該エンティティのステータスに適用されるIGAの付属書IIで説明されている、特定のエンティティ区分として取り扱う源泉徴収代理人。
Box 32 - Name of Trustee or Sponsor受託者またはスポンサーの名称。

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ボックス 32 - IGA モデル

Field説明
Model 1 IGAそのエンティティのステータスに適用される IGA の付属書 II に定義されたエンティティ区分。
Model 2 IGAそのエンティティのステータスに適用される IGA の付属書 II に定義されたエンティティ区分。

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Box 32 - 米国または外国の受託者

FieldDescription
US Trustee米国の受託者のステータス。
Foreign Trustee外国の受託者のステータス。

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パートXX — 免除対象の退職年金プラン

Field説明
Box 33a当該主体が免除対象の退職年金プランの要件を満たしていることを示します。
Box 33b当該主体が免除対象の退職年金プランの要件を満たしていることを示します。
Box 33c当該主体が免除対象の退職年金プランの要件を満たしていることを示します。
Box 33d当該主体が免除対象の退職年金プランの要件を満たしていることを示します。
Box 33e当該主体が免除対象の退職年金プランの要件を満たしていることを示します。
Box 33f当該主体が免除対象の退職年金プランの要件を満たしていることを示します。

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パート XXI — 免除対象の非金融グループ事業体

Field説明
Box 34事業体が免除対象の非金融グループ事業体のステータス要件を満たしていることを示します。

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パートXXII — 免除対象の非金融スタートアップ企業

Field説明
Box 35当該法人が免除対象の非金融スタートアップ企業の要件を満たしていることを示します。
Box 35 - Date当該法人の設立日、または取締役会が新たな事業分野（金融機関や受動的NFFEであってはならない）を承認する決議（または同等の措置）を可決した日。

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パート XXIII — 清算中または破産手続中の適用除外非金融事業体

Field説明
Box 36その事業体が、清算中または破産手続中の適用除外非金融事業体の要件を満たしていることを示します。
Box 36 - Date事業体が清算計画、再編計画、または破産申立書を提出した日付。

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パートXXIV — 上場NFFEまたは上場企業のNFFE関係会社

Field説明
Box 37a当該法人が金融機関ではないことを示します。
Box 37a - Securities Exchange貴社の株式が公開取引されている証券取引所名。
Box 37b当該法人が上場企業のNFFE関係会社であることを示します。
Box 37b - Name of Entity上場企業の名称。
Box 37b - Name of Securities Market上場企業の株式が取引されている証券市場名。

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パートXXV — 例外地域NFFE

Field説明
Box 38当該法人が例外地域NFFEの要件を満たしていることを示します。

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パートXXVI — アクティブNFFE

Field説明
Box 39当該エンティティがアクティブNFFEの要件を満たすステータスであることを示します。

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パートXXVII — 受動的NFFE

Field説明
Box 40当該事業体が金融機関ではないことを示します（ただし、米国の属領で設立された投資事業体は除きます）。

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パート28—スポンサー付き直接報告NFFE

Field説明
Box 41 - Name of Sponsoring Entityスポンサーとなる事業体の名称。
Box 42当該事業体が金融機関ではなく、この区分に必要なすべての要件を満たしていることを示します。

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署名情報

Field説明
Print Name権限のある担当者の印字氏名。
Date署名日。

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主要項目

  • ボックス1 — 組織名
  • 日付