国家和语言
| 国家 | 语言 |
|---|---|
| USA | English |
提取字段
表单信息
| Field | 描述 |
|---|---|
| 年度 | 报告所属的会计年度。 |
| Void | 表示已处理的表单应作废。 |
| Corrected | 表示提交此已处理表单是为了更正先前提供的数据。 |
第一部分 - 责任人
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| Name | 责任人的姓名。 |
| Social Security Number or Other TIN | 责任人的社会安全号码(SSN)或其他纳税人识别号(TIN)。 |
| Date of Birth | 责任人的出生日期。 |
| Street Address | 责任人的地址。 |
| City or Town | 责任人的地址。 |
| State or Province | 责任人的地址。 |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | 责任人的地址。 |
| Letter Identifying Origin of the Health Coverage | 标明医疗保险来源的函件。 |
第 II 部分 - 特定雇主提供的保险保障信息
| Field | Description |
|---|---|
| Employer Name | 提供该保险保障的雇主名称。 |
| Employer Identification Number | 提供该保险保障的雇主的雇主识别号(EIN)。 |
| Street Address | 提供该保险保障的雇主的街道地址。 |
| City or Town | 提供该保险保障的雇主所在的城市或城镇。 |
| State or Province | 提供该保险保障的雇主所在的州或省。 |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | 提供该保险保障的雇主所在的国家及邮政编码或外国邮政编码。 |
第 III 部分——发行人或其他保险提供方
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| Name | 发行人或其他保险提供方的名称。 |
| Employer Identification Number | 发行人或其他保险提供方的雇主识别号码(Employer Identification Number,EIN)。 |
| Contact Telephone Number | 发行人或其他保险提供方的联系电话。 |
| Street Address | 发行人或其他保险提供方的街道地址。 |
| City or Town | 发行人或其他保险提供方的地址所在城市或城镇。 |
| State or Province | 发行人或其他保险提供方的地址所在州或省。 |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | 发行人或其他保险提供方的地址所在国家和邮政编码或外国邮政编码。 |
第 IV 部分 - 受保个人(表格)
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| Name | 每位受保个人的姓名。 |
| SSN or TIN | 每位受保个人的社会安全号码 (SSN) 或其他纳税人识别号 (TIN)。 |
| DOB | 受保个人的出生日期 (YYYY/MM/DD)。 |
| Covered All 12 Months | 表示该个人在整个日历年度的 12 个月中,每个月至少有一天享有保险保障。 |
每月覆盖情况
| Field | 描述 |
|---|---|
| Jan | 该个人在该月份中至少有一天处于覆盖状态。 |
| Feb | 该个人在该月份中至少有一天处于覆盖状态。 |
| Mar | 该个人在该月份中至少有一天处于覆盖状态。 |
| Apr | 该个人在该月份中至少有一天处于覆盖状态。 |
| May | 该个人在该月份中至少有一天处于覆盖状态。 |
| June | 该个人在该月份中至少有一天处于覆盖状态。 |
| July | 该个人在该月份中至少有一天处于覆盖状态。 |
| Aug | 该个人在该月份中至少有一天处于覆盖状态。 |
| Sept | 该个人在该月份中至少有一天处于覆盖状态。 |
| Oct | 该个人在该月份中至少有一天处于覆盖状态。 |
| Nov | 该个人在该月份中至少有一天处于覆盖状态。 |
| Dec | 该个人在该月份中至少有一天处于覆盖状态。 |
关键字段
- 第一部分 - 责任人/姓名
- 第一部分 - 责任人/社会安全号码或其他 TIN
- 第三部分 - 出具方或其他保险承保方/名称
- 第三部分 - 出具方或其他保险承保方/雇主识别号码
验证规则
| 规则 | 描述 |
|---|---|
| 清理名称 | 检查名称字段中是否包含不受支持的字符,例如 | 和 ]。同时清理多余的空格、制表符和换行符。 |
| 清理年度 | 检查 Year 字段中的值。它会将两位数年度(例如 24)转换为四位数格式(例如 2024)。假设所有两位数年度都属于 2000 年代。 |
