国家和语言
| 国家 | 语言 |
|---|---|
| USA | English |
| French | |
| German | |
| German (New Spelling) |
第一部分 — 实体身份识别
基本信息
| Field | 描述 |
|---|---|
| Form | 固定字符串“W-8IMY”（如适用）。 |
| Box 1 - Name of Organization | 组织的名称。 |
| Box 2 - Country of Incorporation or Organization | 外国政府或其他外国组织依据其法律设立、注册、组建或受其管辖所在的国家。 |
| Box 3 - Name of Disregarded Entity | 被忽略的实体名称。 |
第4栏 - 第3章状态：实体类型
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| QI | 实体的状态。 |
| Nonqualified Intermediary | 实体的状态。 |
| Territory Financial Institution | 实体的状态。 |
| US Branch | 实体的状态。 |
| Withholding Foreign Partnership | 实体的状态。 |
| Withholding Foreign Trust | 实体的状态。 |
| Nonwithholding Foreign Partnership | 实体的状态。 |
| Nonwithholding Foreign Simple Trust | 实体的状态。 |
| Nonwithholding Foreign Grantor Trust | 实体的状态。 |
第 5 栏 - 第 4 章 FATCA 状态
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| 非参与型 FFI | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 参与型 FFI | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 报告型 Model 1 FFI | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 报告型 Model 2 FFI | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 注册型视同合规 FFI | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 属地金融机构 | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 赞助型 FFI | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 认证的视同合规未注册本地银行 | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 仅拥有低价值账户的认证视同合规 FFI | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 认证的视同合规赞助型闭锁投资工具 | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 认证的视同合规有限存续期债务投资实体 | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 某些不维护金融账户的投资实体 | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 所有者文件化的 FFI | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 受限分销商 | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 外国货币发行中央银行 | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 非报告型 IGA FFI | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 免税退休计划 | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 豁免的非金融集团实体 | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 豁免的非金融初创公司 | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 清算或破产中的豁免非金融实体 | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 公开交易 NFFE 或公开交易公司附属 NFFE | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 豁免的属地 NFFE | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 主动型 NFFE | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 被动型 NFFE | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 直接报告 NFFE | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
| 赞助型直接报告 NFFE | 该实体在《外国账户税务合规法案》（FATCA）下的状态。 |
地址信息
第 6 栏 - 永久注册地址
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| Address | 组织的永久注册地址。 |
| City and State or Province | 组织的永久注册地址。 |
| Country | 组织的永久注册地址。 |
第 7 栏 - 邮寄地址
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| Address | 应寄送通信的地址。 |
| City and State or Province | 应寄送通信的地址。 |
| Country | 应寄送通信的地址。 |
识别号
第 8 栏 - 美国纳税人识别号
| 字段 | 说明 |
|---|---|
| US Taxpayer Identification Number | 美国纳税人识别号(TIN)。 |
| QI-EIN | QI 雇主识别号(EIN)。 |
| WP-EIN | WP 雇主识别号(EIN)。 |
| WT-EIN | WT 雇主识别号(EIN)。 |
| EIN | 雇主识别号(EIN)。 |
| 字段 | 说明 |
|---|---|
| Box 9a - GIIN | 实体的全球中介机构识别号(GIIN)。 |
| Box 9b - Foreign Taxpayer Identification Number | 实体的外国纳税人识别号(TIN)。 |
| Box 10 - Reference Number | 任何有用的参考信息。 |
第 II 部分 — 作为收款方的被忽略实体或分支机构
第11栏 - 第4章状态：被忽略实体或分支机构的 FATCA 状态
| 字段 | 说明 |
|---|---|
| 被视为非参与 FFI 的分支机构 | 被忽略实体或分支机构在《外国账户税务合规法案》(FATCA) 下的状态。 |
| 参与的 FFI | 被忽略实体或分支机构在《外国账户税务合规法案》(FATCA) 下的状态。 |
| Model 1 报告型 FFI | 被忽略实体或分支机构在《外国账户税务合规法案》(FATCA) 下的状态。 |
| Model 2 报告型 FFI | 被忽略实体或分支机构在《外国账户税务合规法案》(FATCA) 下的状态。 |
| 美国分支机构 | 被忽略实体或分支机构在《外国账户税务合规法案》(FATCA) 下的状态。 |
第 12 栏 - 被忽略实体或分支机构的地址
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| Address | 被忽略实体或分支机构的地址。 |
| City and State or Province | 被忽略实体或分支机构的地址。 |
| Country | 被忽略实体或分支机构的地址。 |
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| Box 13 - GIIN of Disregarded Entity | 被忽略实体的全球中介机构识别号码（GIIN）。 |
第 III 部分 — Qualified Intermediary（合格中介机构）
| Field | Description |
|---|---|
| Box 14 | 表示该实体是就本表单所涉及付款而言的 QI。 |
| Box 15a | 表示该实体就附在本表单的预提声明中所列明的每个账户（或者，如果本表单未附预提声明，则为所有账户），承担第 3 章和第 4 章项下的首要预提责任。 |
| Box 15b | 表示该实体就附在本表单的预提声明中为接收此类金额而列明的每个账户（或者，如果本表单未附预提声明，则为所有账户），承担第 1446(f) 条项下就出售 PTP 权益所实现金额的每笔付款的首要预提和申报责任。 |
| Box 15c | 表示该实体作为名义持有人，就附在本表单的预提声明中为接收此类分配而列明的每个账户（或者，如果本表单未附预提声明，则为所有账户），承担 PTP 作出的每笔分配的首要预提责任。 |
| Box 15d | 表示该实体是作为合格证券出借人行事的 QI，就附在本表单的预提声明中所列明的每个账户（或者，如果本表单未附预提声明，则为所有账户）从预提代理人处收到的、为美国来源替代股息的付款，承担首要预提和申报责任。 |
| Box 15e | 表示该实体是 QI，按照 QI 协议允许并予以说明的情形，就与本表单相关的、属美国来源利息和替代利息付款的所有付款，承担第 3 章和第 4 章项下的首要预提责任以及首要 Form 1099 申报和备付预提责任。 |
| Box 15f | 表示该实体就与本表单相关联的预提声明中所列明的账户承担首要 Form 1099 申报和备付预提责任；或者，如果该实体是参与 FFI 或登记视为遵从的 FFI，且符合仅根据《条例》第 1.6049-4(c)(4)(i) 和 (c)(4)(ii) 条进行申报的要求。 |
| Box 15g | 表示该实体不就附在本表单的预提声明中所列明的账户（或者，如果本表单未附预提声明，则为所有账户）承担首要 Form 1099 申报和备付预提责任。 |
| Box 15h | 表示如果该实体在与本表单相关的预提声明中，已经或将会把某笔付款的一部分分配至美国收款人的第 4 章预提税率池，则该实体符合相关《条例》条款的要求。 |
| Box 15i | 表示该实体已经或将会获取足以确定每一个此类中介机构或穿透实体的身份为参与 FFI、登记视为遵从的 FFI 或作为 QI 的 FFI 的相关证明文件。 |
| Box 16a | 表示在本表单或 QDD 预提声明中被标明为 QDD 且以 QDD 身份行事的每一个 QDD，均符合《条例》第 1.1441-1(e)(6) 条中关于以 QDD 身份行事的要求，并就潜在第 871(m) 条交易，根据第 3、4、61 章以及第 3406 条承担首要预提和申报责任，并已获得 IRS 批准作为 QDD 行事。 |
第16b栏 - QDD 的实体分类
| 字段 | 说明 |
|---|---|
| Corporation | QDD 的实体分类。 |
| Partnership | QDD 的实体分类。 |
| Disregarded Entity | QDD 的实体分类。 |
第四部分 — 非合格中介机构
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| Box 17a | 表明该实体对于提供本表格的每个账户均不作为 QI 行事，且并非就其自有账户行事。 |
| Box 17b | 表明该实体使用本表格，连同符合第 3 章和第 4 章要求的预提税声明，一并转递预提税证明或其他文件（包括为第 1446(a) 条之目的；也包括在该实体根据针对美国非免税收款人的替代程序，为第 61 章之目的提供汇总信息，或就可预提税付款（如适用）提供第 4 章预提税税率池的情形）。 |
| Box 17c | 表明根据法规第 1.6049-4(c)(4) 条，该实体被允许就美国收款人提供第 4 章预提税税率池，并在与 Form W-8IMY 相关的预提税声明中，将付款分配至该税率池。 |
| Box 17d | 表明该实体就本行所标明的账户，或就与本表格相关的预提税声明中所标明且涉及美国来源替代股息付款的账户，作为 QSL 行事。 |
| Box 17e | 表明该实体提供的是替代性预提税声明。 |
第 V 部分 — 美国领地金融机构
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| 第 18a 栏 | 表明该实体是在美国领地法律下注册或组织成立的金融机构（不包括不同时属于存款机构、托管机构或特定保险公司的投资实体）。 |
| 第 18b 栏 | 表明该实体已同意，就第 3 章和第 4 章而言，在与本 Form W-8IMY 表格相关的可申报金额和需预提缴纳的付款方面，被视为美国人。 |
| 第 18c 栏 | 表明该实体是美国领地金融机构，但尚未同意在与本表格相关的可申报金额和需预提缴纳的付款方面被视为美国人。 |
| 第 18d 栏 | 表明该实体已同意在与因出售 PTP 权益而取得的实现金额相关方面，根据法规第 1.1446(f)-4(a)(2)(i)(B) 节被视为美国人。 |
| 第 18e 栏 | 表明该实体已同意在与 PTP 所作分配相关方面，根据法规第 1.1441-1(b)(2)(iv) 节被视为美国人，并根据法规第 1.1446-4(b)(3) 节被视为名义持有人。 |
| 第 18f 栏 | 表明该实体收到的 PTP 分配，其就该等分配并未根据法规第 1.1446-4(b)(3) 节作为名义持有人行事。 |
第 VI 部分 — 某些美国分支机构
| Field | Description |
|---|---|
| Box 19a | 表明该实体是一个美国分支机构，正在接收须申报金额的所得付款，或与在美国从事贸易或业务无实际关联的可扣缴款项的付款、PTP 分配款项的付款，或已实现金额的付款。 |
| Box 19b | 表明该实体是本证明中所述的外国银行或保险公司的美国分支机构，且已根据《条例》1.1441-1(b)(2)(iv) 条与扣缴义务人达成协议，就与本表格 W-8IMY 相关的此类付款，同意被视为美国人。 |
| Box 19c | 表明该实体是一个美国分支机构，且并未根据《条例》1.1441-1(b)(2)(iv) 条与扣缴义务人达成协议，被视为美国人。 |
| Box 19d | 表明该实体是《条例》1.1446(f)-4(a)(2)(i)(B) 条中所述的美国分支机构，就出售 PTP 权益所实现金额而言，其作为美国人行事。 |
| Box 19e | 表明该实体是《条例》1.1441-1(b)(2)(iv) 条中所述的美国分支机构，就根据《条例》1.1446-4(b)(3) 条由 PTP 作出的分配而言，其作为代名人（nominee）行事。 |
| Box 19f | 表明该实体是与本表格相关、正在接收 PTP 分配款项的美国分支机构，且就该等分配并未根据《条例》1.1446-4(b)(3) 条作为代名人行事。 |
第VII部分 — 预扣税外国合伙企业 (WP) 或预扣税外国信托 (WT)
| Field | 描述 |
|---|---|
| Box 20 | 表明该实体是 WP 或 WT，并且您是代表合伙人、受益人或所有人来接收该款项。 |
第 VIII 部分 — 非预扣外国合伙企业、简单信托或委托人信托
| Field | Description |
|---|---|
| Box 21a | 表明该实体是外国合伙企业，或不是 WP 或 WT 的外国简单信托或委托人信托，并且就与在美国从事贸易或业务无有效关联或不被视为有有效关联的付款提供本表格。 |
| Box 21b | 表明该实体是外国合伙企业或外国委托人信托，并为适用《税法》第 1446(a) 条之目的提供本表格。 |
| Box 21c | 表明该实体是作为合伙权益转让人的外国合伙企业，就该转让所取得的实现金额提供本表格。 |
| Box 21d | 表明该实体就该转让经调整后的实现金额提供预扣税声明。 |
| Box 21e | 表明该实体是外国委托人信托，依据《条例》第 1.1446(f)-1(c)(2)(vii) 条，代表信托中每一委托人或所有人提供本表格，并传送预扣税证明并提供预扣税声明，以便将实现金额分配给信托中的每一委托人或其他所有人，以适用第 1446(f) 条。 |
| Box 21f | 表明该实体声明，与该预扣税声明相关联的所有预扣税证明上的信息，可依照适用于该实体的第 1441 条或第 1471 条下的知情标准予以信赖。 |
第九部分 — 拥有豁免受益所有人的非参与 FFI
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| Box 22 | 表明该实体就第 4 章事项，为您所代其接收须预提税款项的豁免受益所有人传递预提税证明或其他相关文件。 |
第 X 部分 — 受赞助 FFI
| Field | Description |
|---|---|
| Box 23a - Name of Sponsoring Entity | 同意代表该实体履行第 4 章项下尽职调查、申报和预扣义务的赞助实体名称。 |
| Box 23b | 表明该实体为投资实体或受控外国公司（依照第 957(a) 条的含义），并且符合该分类的其他相关要求。 |
| Box 23c | 表明该实体为投资实体或受控外国公司（依照第 957(a) 条的含义），并且符合该分类的其他相关要求。 |
第 XI 部分——所有人文档证明型 FFI
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| Box 24a | 表明该实体符合所有人文档证明型 FFI 状态的要求，并将此表格提供给美国金融机构、参与型 FFI，或已同意就该实体充当指定预扣代理人的申报型 Model 1 FFI。 |
| Box 24b | 表明该实体已提供或将提供在证明中列明的整套文件，包括所有人报告声明。 |
| Box 24c | 表明该实体已提供或将提供符合相关要求的审计师函件。 |
第 XII 部分 — 经认证的视为合规的无需登记本地银行
| Field | 说明 |
|---|---|
| Box 25 | 表明该实体符合享有经认证的视为合规的无需登记本地银行身份的所有条件。 |
第 XIII 部分 — 仅持有低价值账户的经认证视同合规 FFI
| 字段 | 说明 |
|---|---|
| 第 26 框 | 表明该实体符合仅持有低价值账户的经认证视同合规 FFI 身份的所有要求。 |
第十四部分 — 经认证视同合规的受赞助股权集中的投资工具
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| 第27a栏 - 赞助实体名称 | 已经同意代表该实体履行其在第四章项下尽职调查、申报和预扣义务的赞助实体的名称。 |
| 第27b栏 | 表明该实体符合被归类为经认证视同合规的受赞助股权集中的投资工具的相关要求。 |
第十五部分 — 经认证视为合规的有限存续期债务投资实体
| Field | Description |
|---|---|
| 第28栏 | 表明该实体符合经认证视为合规的有限存续期债务投资实体的相关要求。 |
第十六部分 — 不维护金融账户的特定投资实体
| Field | Description |
|---|---|
| Box 29 | 表明该实体符合取得作为不维护金融账户的投资实体之经认证视同合规身份的所有要求。 |
第十七部分 — 受限制分销商
| Field | Description |
|---|---|
| Box 30a | 表示该实体符合受限制分销商资格的要求。 |
| Box 30b | 表示该实体的分销协议符合本项分类的要求。 |
| Box 30c | 表示该实体的分销协议符合本项分类的要求。 |
第 XVIII 部分 — 外国发行中央银行
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| 第 31 栏 | 表明该实体是作为中介机构行事的外国发行中央银行，并且是《法规》第 1.1471-6 节中所定义的实体，就第 4 章而言（适用《法规》第 1.1471-6(d)(4) 节中的规则），被视为该付款的实益所有人。 |
第十九部分 — 非报告型 IGA FFI
| 字段 | 说明 |
|---|---|
| 第 32 框 | 表明该实体被视为非报告型 IGA FFI。 |
| 第 32 框 - 符合要求 | 与美国签署并生效适用 IGA 的司法管辖区名称。 |
| 第 32 框 - 被视为 | 预扣代理人将其视为在适用于该实体状态的 IGA 附件 II 中所述的特定实体类别。 |
| 第 32 框 - 受托人或发起人的名称 | 受托人或发起人的名称。 |
第 32 栏 - IGA 模式
| Field | 描述 |
|---|---|
| Model 1 IGA | 适用于该实体身份的 IGA 附录 II 中所述的实体类别。 |
| Model 2 IGA | 适用于该实体身份的 IGA 附录 II 中所述的实体类别。 |
第 32 栏 - 美国或外国受托人
| 字段 | 说明 |
|---|---|
| US Trustee | 美国受托人的状态。 |
| Foreign Trustee | 外国受托人的状态。 |
第 XX 部分 — 免税退休计划
| Field | Description |
|---|---|
| Box 33a | 表明该实体符合免税退休计划资格要求。 |
| Box 33b | 表明该实体符合免税退休计划资格要求。 |
| Box 33c | 表明该实体符合免税退休计划资格要求。 |
| Box 33d | 表明该实体符合免税退休计划资格要求。 |
| Box 33e | 表明该实体符合免税退休计划资格要求。 |
| Box 33f | 表明该实体符合免税退休计划资格要求。 |
第 XXI 部分 — 豁免的非金融集团实体
| Field | 描述 |
|---|---|
| 第 34 框 | 表明该实体符合“豁免的非金融集团实体”身份的相关条件。 |
第 XXII 部分 — 豁免非金融初创公司
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| 第 35 栏 | 表明该实体符合豁免非金融初创公司身份的要求。 |
| 第 35 栏 - 日期 | 实体成立的日期，或董事会通过决议（或同等措施）批准新增业务线的日期（该业务线不得属于金融机构或被动 NFFE 的业务）。 |
第二十三部分 — 清算或破产中的豁免非金融实体
| Field | 描述 |
|---|---|
| Box 36 | 表明该实体符合“清算或破产中的豁免非金融实体”身份的要求。 |
| Box 36 - Date | 实体提交清算计划、重组计划或破产申请的日期。 |
第 XXIV 部分 — 上市 NFFE 或上市公司 NFFE 关联方
| Field | Description |
|---|---|
| Box 37a | 表示该实体不是金融机构。 |
| Box 37a - Securities Exchange | 贵公司股票公开交易所在的证券交易所名称。 |
| Box 37b | 表示该实体是上市公司的 NFFE 关联方。 |
| Box 37b - Name of Entity | 上市实体的名称。 |
| Box 37b - Name of Securities Market | 上市实体股票在其上交易的证券市场名称。 |
第 XXV 部分 — 豁免地区 NFFE
| Field | 描述 |
|---|---|
| Box 38 | 表明该实体满足豁免地区 NFFE 状态的要求。 |
第 XXVI 部分 — Active NFFE
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| 第39栏 | 表明该实体符合 Active NFFE 身份的条件。 |
第 XXVII 部分 — 被动 NFFE
| Field | 描述 |
|---|---|
| 第 40 框 | 表示该实体不是金融机构（设立在美国属地的投资实体除外）。 |
第二十八部分—受赞助直接申报 NFFE
| 字段 | 说明 |
|---|---|
| 第 41 框 - 赞助实体名称 | 赞助实体的名称。 |
| 第 42 框 | 表明该实体不是金融机构，并且该实体满足该类别所有相关要求。 |
签名信息
| 字段 | 描述 |
|---|---|
| Print Name | 授权人员的打印姓名。 |
| Date | 签名日期。 |
关键字段
- 第 1 栏 - 组织名称
- 日期