國家與語言
| 國家 | 語言 |
|---|---|
| USA | English |
擷取欄位
表單資訊
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 年度 | 申報所屬的會計年度。 |
| 作廢 | 表示已處理的表單應予以註銷。 |
| 更正 | 表示提交此已處理的表單是為了更正先前提供的資料。 |
第一部分 - 收件人資訊
| Field | 說明 |
|---|---|
| Marketplace Identifier | 收件人在其中登記保險涵蓋範圍之 Marketplace 識別碼。 |
| Marketplace-Assigned Policy Number | Marketplace 為識別收件人所登記之保單而指派的保單號碼。 |
| Policy Issuer’s Name | 向收件人簽發保單的保險公司名稱。 |
| Recipient’s Name | 收件人的姓名。 |
| Recipient’s SSN | 收件人的社會安全號碼 (SSN)。 |
| Recipient’s Date of Birth | 收件人的出生日期。 |
| Recipient’s Spouse’s Name | 收件人配偶的姓名。僅在就該保險涵蓋範圍支付預先稅額抵免時，才需填寫收件人配偶的相關資訊。 |
| Recipient’s Spouse’s SSN | 收件人配偶的社會安全號碼 (SSN)。 |
| Recipient’s Spouse’s Date of Birth | 收件人配偶的出生日期。 |
| Policy Start Date | 保單的開始日期。 |
| Policy Termination Date | 保單的終止日期。 |
| Street Address | 收件人的地址。 |
| City or Town | 收件人的地址。 |
| State or Province | 收件人的地址。 |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | 收件人的地址。 |
第 II 部分 - 受保個人（表格）
| Field | Description |
|---|---|
| Covered Individual Name | 在收件人保單下受保之個人的姓名。 |
| Covered Individual SSN | 該受保個人的 SSN（社會安全號碼）。 |
| Covered Individual Date of Birth | 該受保個人的出生日期。 |
| Coverage Start Date | 保險開始日期。 |
| Coverage Termination Date | 保險終止日期。 |
第 III 部分 - 保險承保資訊（表格）
| Field | Description |
|---|---|
| Month | 保險承保期間的月份。 |
| Monthly Enrollment Premiums | 受保人或其家庭成員所參加入保計畫的每月保費，包括受保人自行支付的保費，以及透過保費稅額抵免預付款所支付的保費。 |
| Monthly Second Lowest Cost Silver Plan (SLCSP) Premium | 由健保市場核定、適用於受保人家庭中已參加保險之成員的第二低費用銀級計畫（SLCSP）的每月保費。 |
| Monthly Advance Payment of Premium Tax Credit | 為受保人代向保險公司支付其保險全部或部分保費之保費稅額抵免預付款的每月金額。 |
年度總計
| Field | 說明 |
|---|---|
| Monthly Enrollment Premiums - Annual Total | 每月投保保費的年度總金額。 |
| Monthly Second Lowest Cost Silver Plan (SLCSP) Premium - Annual Total | 每月第二低成本白銀計畫 (SLCSP) 保費的年度總金額。 |
| Monthly Advance Payment of Premium Tax Credit - Annual Total | 每月預付保費稅額抵免款項的年度總金額。 |
重要欄位
- 第一部分 - 收件人資訊／市集識別碼
- 第一部分 - 收件人資訊／收件人姓名
- 第一部分 - 收件人資訊／收件人的 SSN
驗證規則
| 規則 | 說明 |
|---|---|
| 年度清理 | 檢查 Year 欄位中的值。會將 2 位數年度（例如 24）轉換為 4 位數格式（例如 2024）。此規則假設所有 2 位數年度都屬於 2000 年代。 |