國家與語言
| 國家 | 語言 |
|---|---|
| USA | English |
擷取欄位
表單資訊
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 年度 | 申報所屬的會計年度。 |
| Void | 指定已處理的表單應予作廢。 |
| Corrected | 指定提交此已處理的表單是為了更正先前提供的資料。 |
第一部分 - 負責人
| Field | 說明 |
|---|---|
| Name | 負責人的姓名。 |
| Social Security Number or Other TIN | 負責人的美國社會安全號碼 (SSN) 或其他納稅人識別號碼 (TIN)。 |
| Date of Birth | 負責人的出生日期。 |
| Street Address | 負責人的地址。 |
| City or Town | 負責人的地址。 |
| State or Province | 負責人的地址。 |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | 負責人的地址。 |
| Letter Identifying Origin of the Health Coverage | 用於識別醫療保險來源的信函。 |
第二部分-關於特定僱主贊助保險的資訊
| Field | Description |
|---|---|
| Employer Name | 贊助此保險的僱主名稱。 |
| Employer Identification Number | 贊助此保險的僱主的 Employer Identification Number(EIN)。 |
| Street Address | 贊助此保險的僱主地址。 |
| City or Town | 贊助此保險的僱主地址。 |
| State or Province | 贊助此保險的僱主地址。 |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | 贊助此保險的僱主地址。 |
第 III 部分 - 發行人或其他保險承保機構
| Field | Description |
|---|---|
| Name | 發行人或其他保險承保機構的名稱。 |
| Employer Identification Number | 發行人或其他保險承保機構的雇主識別號碼(Employer Identification Number,EIN)。 |
| Contact Telephone Number | 發行人或其他保險承保機構的聯絡電話。 |
| Street Address | 發行人或其他保險承保機構的街道地址。 |
| City or Town | 發行人或其他保險承保機構所在的城市或城鎮。 |
| State or Province | 發行人或其他保險承保機構所在的州或省。 |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | 發行人或其他保險承保機構所在的國家及郵遞區號或國外郵政編碼。 |
第 IV 部分-受保個人(表格)
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Name | 每位受保個人的姓名。 |
| SSN or TIN | 每位受保個人的社會安全號碼 (SSN) 或其他納稅人識別號碼 (TIN)。 |
| DOB | 受保個人的出生日期(YYYY/MM/DD)。 |
| Covered All 12 Months | 表示該個人在整個曆年 12 個月中,每個月至少有一天受保。 |
每月保障情況
| Field | 說明 |
|---|---|
| Jan | 個人在該月份中至少有一天享有保障。 |
| Feb | 個人在該月份中至少有一天享有保障。 |
| Mar | 個人在該月份中至少有一天享有保障。 |
| Apr | 個人在該月份中至少有一天享有保障。 |
| May | 個人在該月份中至少有一天享有保障。 |
| June | 個人在該月份中至少有一天享有保障。 |
| July | 個人在該月份中至少有一天享有保障。 |
| Aug | 個人在該月份中至少有一天享有保障。 |
| Sept | 個人在該月份中至少有一天享有保障。 |
| Oct | 個人在該月份中至少有一天享有保障。 |
| Nov | 個人在該月份中至少有一天享有保障。 |
| Dec | 個人在該月份中至少有一天享有保障。 |
重要欄位
- 第一部分 - 負責人/姓名
- 第一部分 - 負責人/社會安全號碼或其他 TIN
- 第三部分 - 發行人或其他保險提供機構/姓名
- 第三部分 - 發行人或其他保險提供機構/雇主識別號碼
驗證規則
| Rule | Description |
|---|---|
| Clean Name | 檢查名稱欄位中是否包含不支援的字元,例如 | 和 ]。同時也會清除多餘的空白、Tab 字元以及換行字元。 |
| Clean Year | 檢查 年度 欄位中的值。會將 2 位數年度(例如 24)轉換為 4 位數格式(例如 2024)。系統會假設所有 2 位數年度一律屬於 2000 年代。 |
