國家與語言
| 國家 | 語言 |
|---|---|
| USA | English |
| French | |
| German | |
| German (New Spelling) |
第一部分 — 實體身分識別
基本資訊
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Form | 固定的「W-8IMY」字樣（如適用）。 |
| Box 1 - Name of Organization | 組織名稱。 |
| Box 2 - Country of Incorporation or Organization | 外國政府或其他外國組織依其設立、註冊、組成或受其管轄之法律所屬的國家。 |
| Box 3 - Name of Disregarded Entity | 被視為忽略之實體的名稱。 |
第 4 欄 - 第 3 章身分狀態：實體類型
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| QI | 實體的狀態。 |
| Nonqualified Intermediary | 實體的狀態。 |
| Territory Financial Institution | 實體的狀態。 |
| US Branch | 實體的狀態。 |
| Withholding Foreign Partnership | 實體的狀態。 |
| Withholding Foreign Trust | 實體的狀態。 |
| Nonwithholding Foreign Partnership | 實體的狀態。 |
| Nonwithholding Foreign Simple Trust | 實體的狀態。 |
| Nonwithholding Foreign Grantor Trust | 實體的狀態。 |
Box 5 - Chapter 4 Status FATCA Status
| Field | Description |
|---|---|
| Nonparticipating FFI | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Participating FFI | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Reporting Model 1 FFI | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Reporting Model 2 FFI | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Registered Deemed-Compliant FFI | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Territory Financial Institution | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Sponsored FFI | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Certified Deemed-Compliant Nonregistering Local Bank | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Certified Deemed-Compliant FFI with Only Low-Value Accounts | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Certified Deemed-Compliant Sponsored Closely Held Investment Vehicle | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Certified Deemed-Compliant Limited Life Debt Investment Entity | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Certain Investment Entities That Do Not Maintain Financial Accounts | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Owner-Documented FFI | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Restricted Distributor | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Foreign Central Bank of Issue | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Nonreporting IGA FFI | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Exempt Retirement Plans | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Excepted Nonfinancial Group Entity | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Excepted Nonfinancial Start-Up Company | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Excepted Nonfinancial Entity In Liquidation or Bankruptcy | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Publicly Traded NFFE or NFFE Affiliate of Publicly Traded Corporation | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Excepted Territory NFFE | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Active NFFE | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Passive NFFE | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Direct Reporting NFFE | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
| Sponsored Direct Reporting NFFE | 實體在《海外帳戶稅收遵從法案》(FATCA) 下的身分狀態。 |
地址資料
第 6 欄 - 永久地址
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Address | 組織的永久地址。 |
| City and State or Province | 組織的永久地址。 |
| Country | 組織的永久地址。 |
第 7 欄－通訊地址
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Address | 應寄送往來郵件的地址。 |
| City and State or Province | 應寄送往來郵件的地址。 |
| Country | 應寄送往來郵件的地址。 |
身分識別號碼
方框 8 - 美國納稅人識別號碼
| Field | Description |
|---|---|
| US Taxpayer Identification Number | 美國納稅人識別號碼（US Taxpayer Identification Number）。 |
| QI-EIN | QI 雇主識別號碼（QI EIN）。 |
| WP-EIN | WP 雇主識別號碼（WP EIN）。 |
| WT-EIN | WT 雇主識別號碼（WT EIN）。 |
| EIN | 雇主識別號碼（Employer Identification Number，EIN）。 |
| Field | Description |
|---|---|
| Box 9a - GIIN | 實體的全球中介機構識別號碼（Global Intermediary Identification Number，GIIN）。 |
| Box 9b - Foreign Taxpayer Identification Number | 實體的境外納稅人識別號碼（Foreign Taxpayer Identification Number，Foreign TIN）。 |
| Box 10 - Reference Number | 任何有用的參考資訊。 |
第二部分 — 收受款項之視為忽略實體或分支機構
第 11 欄 - 第四章狀態：被視為忽略之實體或分支機構的 FATCA 狀態
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Branch Treated As Nonparticipating FFI | 被視為忽略之實體或分支機構依海外帳戶稅收遵從法案（FATCA）規定之狀態。 |
| Participating FFI | 被視為忽略之實體或分支機構依海外帳戶稅收遵從法案（FATCA）規定之狀態。 |
| Reporting Model 1 FFI | 被視為忽略之實體或分支機構依海外帳戶稅收遵從法案（FATCA）規定之狀態。 |
| Reporting Model 2 FFI | 被視為忽略之實體或分支機構依海外帳戶稅收遵從法案（FATCA）規定之狀態。 |
| US Branch | 被視為忽略之實體或分支機構依海外帳戶稅收遵從法案（FATCA）規定之狀態。 |
第 12 欄 - 被忽略實體或分支機構的地址
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Address | 被忽略實體或分支機構的地址。 |
| City and State or Province | 被忽略實體或分支機構的地址。 |
| Country | 被忽略實體或分支機構的地址。 |
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 第 13 欄 - 被忽略實體的 GIIN | 被忽略實體的全球中介機構識別碼（Global Intermediary Identification Number, GIIN）。 |
第三部分 — Qualified Intermediary（合格仲介機構）
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Box 14 | 表示該實體就本表單所適用之付款為 QI。 |
| Box 15a | 表示該實體就附加於本表單的預扣聲明中所列示之每一帳戶（或如本表單未附預扣聲明，則為所有帳戶），承擔第 3 章及第 4 章之主要預扣責任。 |
| Box 15b | 表示該實體就附加於本表單之預扣聲明中為接收此類金額而列示之每一帳戶（或如本表單未附預扣聲明，則為所有帳戶）所涉及、因出售與該帳戶相關之公開交易合夥企業（PTP）權益而實現金額之每一筆付款，承擔第 1446(f) 節下之主要預扣及申報責任。 |
| Box 15c | 表示該實體就附加於本表單之預扣聲明中為接收此類分配而列示之每一帳戶（或如本表單未附預扣聲明，則為所有帳戶）所涉及，以名義持有人身分就 PTP 之每一筆分配承擔主要預扣責任。 |
| Box 15d | 表示該實體為 QI，並以合格證券出借人身分行事，就附加於本表單之預扣聲明中所列示、從預扣代理人處接收且為美國來源替代股利之付款、與各帳戶相關者（或如本表單未附預扣聲明，則為所有帳戶），承擔主要預扣及申報責任。 |
| Box 15e | 表示該實體為 QI，且依 QI 協議所允許並加以說明之情形下，就與本表單相關之所有付款中屬美國來源利息及替代利息付款者，承擔第 3 章及第 4 章下之主要預扣責任，以及主要 Form 1099 申報與備用預扣稅責任。 |
| Box 15f | 表示該實體就與本表單相關之預扣聲明中所列示之帳戶，承擔主要 Form 1099 申報及備用預扣稅責任；或表示該實體為 participating FFI 或 registered deemed-compliant FFI，且符合僅依《細則》第 1.6049-4(c)(4)(i) 及 (c)(4)(ii) 節申報之要求。 |
| Box 15g | 表示該實體就附加於本表單之預扣聲明中所列示之帳戶（或如本表單未附預扣聲明，則為所有帳戶），不承擔主要 Form 1099 申報及備用預扣稅責任。 |
| Box 15h | 表示如該實體已在與本表單相關之預扣聲明中，將某筆付款的一部分分配至美國收款人之第 4 章預扣稅率池，則該實體符合相關《細則》條文之要求。 |
| Box 15i | 表示該實體已取得或將取得足以確認每一該中介機構或穿透實體身分為 participating FFI、registered deemed-compliant FFI，或為 QI 之 FFI 的文件。 |
| Box 16a | 表示表單上或 QDD 預扣聲明中所列示並以 QDD 身分行事之每一 QDD，皆符合《細則》第 1.1441-1(e)(6) 節中以 QDD 身分行事之要求，並就潛在第 871(m) 節交易，依第 3、4 及 61 章與第 3406 節承擔主要預扣及申報責任，且已獲 IRS 核准為 QDD。 |
方框 16b - QDD 的實體分類
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Corporation | QDD 的實體分類。 |
| Partnership | QDD 的實體分類。 |
| Disregarded Entity | QDD 的實體分類。 |
第 IV 部分 — 非合格中介機構
| Field | Description |
|---|---|
| Box 17a | 表明該實體就本表單所適用之各帳戶而言，並未作為 QI 行事，且並非代表其自有帳戶行事。 |
| Box 17b | 表明該實體使用本表單，連同一份符合第 3 章與第 4 章要求的扣繳聲明，一併傳送扣繳憑證或其他文件（包括為第 1446(a) 條之目的，以及當該實體依替代程序，為美國非豁免收款人提供第 61 章之目的之集合資訊，或就可扣繳付款提供第 4 章之扣繳稅率池（如適用）時）。 |
| Box 17c | 表明該實體依據規則第 1.6049-4(c)(4) 條之規定，獲准就分配於與 Form W-8IMY 關聯之扣繳聲明上的付款，提供美國收款人的第 4 章扣繳稅率池。 |
| Box 17d | 表明該實體就本行所識別之帳戶，或就與本表單相關之扣繳聲明中所識別之帳戶，針對屬於美國來源替代股利之付款，作為 QSL 行事。 |
| Box 17e | 表明該實體提供替代扣繳聲明。 |
第五部分 — 美國屬地金融機構
| Field | Description |
|---|---|
| Box 18a | 表明該實體是在美國屬地法律之下設立或組織的金融機構（不包括投資實體，若該投資實體並非同時屬於存款機構、託管機構或特定保險公司者）。 |
| Box 18b | 表明該實體已同意，就與本 Form W-8IMY 相關之可申報金額與應扣繳付款而言，依第 3 章與第 4 章之規定被視為美國人。 |
| Box 18c | 表明該實體為屬地金融機構，但尚未同意，就與本表格相關之可申報金額與應扣繳付款而言，被視為美國人。 |
| Box 18d | 表明該實體已同意，就出售 PTP 權益所實現之金額而言，依規章第 1.1446(f)-4(a)(2)(i)(B) 節之規定被視為美國人。 |
| Box 18e | 表明該實體已同意，就 PTP 所作之分配而言，依規章第 1.1441-1(b)(2)(iv) 節之規定被視為美國人，並依規章第 1.1446-4(b)(3) 節之規定被視為名義人（nominee）。 |
| Box 18f | 表明該實體收到之 PTP 分配，對該等分配而言，該實體並未依規章第 1.1446-4(b)(3) 節之規定作為名義人。 |
第 VI 部分 — 特定美國分行
| Field | Description |
|---|---|
| Box 19a | 表示該實體是美國分行，正在收取屬於可申報金額或非與在美國從事貿易或業務之行為有效相關的可扣繳款項、PTP 分配款項或已實現金額之所得給付。 |
| Box 19b | 表示該實體是本證明中所述之外國銀行或保險公司之美國分行，且已與扣繳代理人同意，就與本表格 W-8IMY 相關之該等款項，依規章第 1.1441-1(b)(2)(iv) 條規定，被視為美國人。 |
| Box 19c | 表示該實體是美國分行，且未與扣繳代理人就依規章第 1.1441-1(b)(2)(iv) 條規定被視為美國人一事達成協議。 |
| Box 19d | 表示該實體是規章第 1.1446(f)-4(a)(2)(i)(B) 條所述之美國分行，就出售 PTP 權益所得之已實現金額，係以美國人身分行事。 |
| Box 19e | 表示該實體是規章第 1.1441-1(b)(2)(iv) 條所述之美國分行，就依規章第 1.1446-4(b)(3) 條規定由 PTP 所為之分配，係以代名人身分行事。 |
| Box 19f | 表示該實體是美國分行，正在收取與本表格相關之 PTP 分配款項，且就該等分配並未依規章第 1.1446-4(b)(3) 條規定以代名人身分行事。 |
第七部分 — 預扣稅之外國合夥（WP）或預扣稅之外國信託（WT）
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Box 20 | 表示該實體為 WP 或 WT，且您係代表合夥人、受益人或所有人收取該款項。 |
第 VIII 部分 — 非扣繳之外國合夥企業、單純信託或授與人信託
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Box 21a | 表示該實體為外國合夥企業，或為非 WP 或 WT 之外國單純信託或授與人信託，且係就與在美國從事貿易或業務無實質關聯，或不被視為有實質關聯之款項而提供本表格。 |
| Box 21b | 表示該實體為外國合夥企業或外國授與人信託，並為第 1446(a) 條之目的而提供本表格。 |
| Box 21c | 表示該實體為外國合夥企業，係就因轉讓而取得實現金額之合夥權益轉讓人。 |
| Box 21d | 表示該實體就該轉讓之調整後實現金額提供一份扣繳聲明。 |
| Box 21e | 表示該實體為外國授與人信託，係依規則第 1.1446(f)-1(c)(2)(vii) 條，代表信託中各授與人或所有人提供本表格，並傳送扣繳憑證及提供扣繳聲明，以便為第 1446(f) 條之目的，將實現金額分配予信託中的每一位授與人或其他所有人。 |
| Box 21f | 表示該實體聲明，所有與該扣繳聲明相關之扣繳憑證上的資訊，在適用於該實體之第 1441 條或第 1471 條的知悉標準下，均可被依賴。 |
第 IX 部分 — 有免稅實益擁有人的非參與 FFI
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Box 22 | 表示該實體正在為第 4 章之目的，就你代表其收取之屬於可扣繳款項的款項，傳送免稅實益擁有人的扣繳憑證或其他文件。 |
第 X 部 — 受贊助 FFI
| Field | 說明 |
|---|---|
| Box 23a - Name of Sponsoring Entity | 贊助實體的名稱。該實體已同意代表此實體履行第 4 章規定的盡職調查、申報與預扣義務。 |
| Box 23b | 表示該實體為投資實體或受控外國公司（依第 957(a) 條之定義），並符合將其歸入此一分類所需的其他相關要件。 |
| Box 23c | 表示該實體為投資實體或受控外國公司（依第 957(a) 條之定義），並符合將其歸入此一分類所需的其他相關要件。 |
第十一部分 — 所有權人文件紀錄 FFI
| 欄位 | 描述 |
|---|---|
| Box 24a | 表示該實體符合「所有權人文件紀錄 FFI」身分的要件，並且將此表格提供給美國金融機構、參與型 FFI，或已同意就該實體擔任指定扣繳代理人的「Model 1」申報型 FFI。 |
| Box 24b | 表示該實體已提供或將提供證明條款中載列的整套文件，包括所有權人申報聲明。 |
| Box 24c | 表示該實體已提供或將提供符合要件的稽核人出具之函件。 |
第十二部分 — 經認證視為合規之免登記本地銀行
| Field | 說明 |
|---|---|
| Box 25 | 表示該實體符合取得經認證視為合規之免登記本地銀行資格的所有要件。 |
第 XIII 部分 — 僅具低價值帳戶之經認證視為合規 FFI
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 第 26 欄 | 表示該實體符合取得「僅具低價值帳戶之經認證視為合規 FFI」資格所需的全部要求。 |
第十四部分 — 經認證視為遵循規定之受贊助密集持股投資工具
| Field | Description |
|---|---|
| Box 27a - Name of Sponsoring Entity | 已同意代表該實體履行第 4 章盡職審查、申報及預扣義務之贊助實體名稱。 |
| Box 27b | 表示該實體符合作為受贊助之密集持股投資工具而被歸類為經認證視為遵循規定實體的相關要求。 |
第十五部分 — 經認證之視同合規有限存續期債務投資實體
| Field | Description |
|---|---|
| Box 28 | 表示該實體符合取得「經認證之視同合規有限存續期債務投資實體」身分的要件。 |
第十六部分 — 不維持金融帳戶之特定投資實體
| Field | Description |
|---|---|
| Box 29 | 表示該實體符合作為不維持金融帳戶之投資實體而取得經認證之「視為遵循」身分所需的一切要件。 |
第十七部分 — 受限制分銷商
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 第 30a 欄 | 表示該實體符合受限制分銷商身分的要求。 |
| 第 30b 欄 | 表示該實體的分銷協議符合本類別的要求。 |
| 第 30c 欄 | 表示該實體的分銷協議符合本類別的要求。 |
第 XVIII 部分 — 外國發行中央銀行
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Box 31 | 表示該實體為作為中介的外國發行中央銀行，並且依據法規第 1.1471-6 節之界定及法規第 1.1471-6(d)(4) 節之規定，就第 4 章之目的而言，被視為該款項之實益擁有人。 |
第十九部分 — 非申報 IGA FFI
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Box 32 | 表示該實體被視為非申報 IGA FFI。 |
| Box 32 - Meets the Requirements | 與美國簽訂並已生效之相關 IGA 所屬司法管轄區的名稱。 |
| Box 32 - Is Treated As | 扣繳代理人將該實體視為 IGA 附件二中就其實體狀態所述的特定實體類別。 |
| Box 32 - Name of Trustee or Sponsor | 受託人或贊助人的名稱。 |
第 32 欄 - IGA 類型
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Model 1 IGA | 根據適用於該實體身分之 IGA 附錄 II 所載的實體類別。 |
| Model 2 IGA | 根據適用於該實體身分之 IGA 附錄 II 所載的實體類別。 |
第 32 欄 - 美國或外國受託人
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 美國受託人 | 美國受託人的狀態。 |
| 外國受託人 | 外國受託人的狀態。 |
第 XX 部分 — 免稅退休計畫
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Box 33a | 表示該實體符合免稅退休計畫資格的規定。 |
| Box 33b | 表示該實體符合免稅退休計畫資格的規定。 |
| Box 33c | 表示該實體符合免稅退休計畫資格的規定。 |
| Box 33d | 表示該實體符合免稅退休計畫資格的規定。 |
| Box 33e | 表示該實體符合免稅退休計畫資格的規定。 |
| Box 33f | 表示該實體符合免稅退休計畫資格的規定。 |
第二十一部分 — 豁免非金融集團實體
| Field | Description |
|---|---|
| Box 34 | 表示該實體符合適用豁免非金融集團實體身分的條件。 |
第 XXII 部分 — 豁免之非金融新創公司
| 欄位 | 描述 |
|---|---|
| 第 35 欄 | 表示該實體符合「豁免之非金融新創公司」身分的相關要求。 |
| 第 35 欄 - 日期 | 該實體設立之日期，或貴公司董事會通過決議（或同等措施）核准開展新業務線之日期（該業務不得屬於金融機構業務，亦不得屬於被動型 NFFE 之業務）。 |
第二十三部分 — 清算或破產中之豁免非金融實體
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 第36欄 | 表示該實體符合清算或破產中之豁免非金融實體資格要件。 |
| 第36欄 - 日期 | 該實體提交清算計畫、重整計畫或破產申請書之日期。 |
第 XXIV 部分 — 上市 NFFE 或上市公司之 NFFE 關係企業
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 第 37a 格 | 表明該實體並非金融機構。 |
| 第 37a 格 - 證券交易所 | 您的股票於其上公開交易之證券交易所名稱。 |
| 第 37b 格 | 表明該實體是上市公司的 NFFE 關係企業。 |
| 第 37b 格 - 實體名稱 | 該上市實體的名稱。 |
| 第 37b 格 - 證券市場名稱 | 該上市實體股票掛牌交易之證券市場名稱。 |
第二十五部分 — 豁免地區 NFFE
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 方框 38 | 表示該實體符合豁免地區 NFFE 身分的條件。 |
第 XXVI 部分 — 主動型 NFFE
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| Box 39 | 表示該實體符合主動型 NFFE 身分的要件。 |
第 XXVII 部分 — 被動 NFFE
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 第 40 欄 | 表示該實體並非金融機構（設立於美國屬地的投資實體除外）。 |
第 XXVIII 部分—受贊助之直接申報 NFFE
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 第 41 欄 - 贊助實體名稱 | 贊助實體的名稱。 |
| 第 42 欄 | 表示該實體並非金融機構，且符合作為此類別實體的所有相關要求。 |
簽名資訊
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 正楷姓名 | 授權人員以正楷書寫的姓名。 |
| 日期 | 簽署的日期。 |
重要欄位
- 第 1 欄 - 機構名稱
- 日期