国家和语言
| Countries | Languages |
|---|---|
| USA | English |
已提取字段
表单信息
| field | 描述 |
|---|---|
| 年 | 报告所属会计年度。 |
| 作废 | 指定已处理的表单应予以作废。 |
| 更正 | 指定为更正先前提供的数据而提交已处理的表单。 |
第一部分 - 负责人
| field | 说明 |
|---|---|
| Name | 负责人的姓名。 |
| Social Security Number or Other TIN | 负责人的社会安全号码(SSN)或其他纳税人识别号(TIN)。 |
| Date of Birth | 负责人的出生日期。 |
| Street Address | 负责人的街道地址。 |
| City or Town | 负责人的城市或城镇。 |
| State or Province | 负责人的州或省。 |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | 负责人的国家及邮政编码(境外为外国邮政编码)。 |
| Letter Identifying Origin of the Health Coverage | 标明健康保险来源的函件。 |
第二部分 - 关于特定雇主资助保险的信息
| 字段 | 说明 |
|---|---|
| Employer Name | 提供该保险资助的雇主名称。 |
| Employer Identification Number | 提供该保险资助的雇主的雇主识别号码(EIN)。 |
| Street Address | 提供该保险资助的雇主的街道地址。 |
| City or Town | 提供该保险资助的雇主的城市或城镇。 |
| State or Province | 提供该保险资助的雇主的州或省。 |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | 提供该保险资助的雇主的国家及邮编或国外邮政编码。 |
第三部分 - 发行方或其他保障提供方
| 字段 | 说明 |
|---|---|
| Name | 发行方或其他保障提供方的名称。 |
| Employer Identification Number | 发行方或其他保障提供方的雇主识别号码(EIN)。 |
| Contact Telephone Number | 发行方或其他保障提供方的联系电话。 |
| Street Address | 发行方或其他保障提供方的街道地址。 |
| City or Town | 发行方或其他保障提供方的城市或城镇。 |
| State or Province | 发行方或其他保障提供方的州或省。 |
| Country and ZIP or Foreign Postal Code | 发行方或其他保障提供方的国家及邮政编码(境外为当地邮编)。 |
第四部分 - 受保个人(表)
| 字段 | 说明 |
|---|---|
| Name | 每位受保个人的姓名。 |
| SSN or TIN | 每位受保个人的社会安全号码(SSN)或其他纳税人识别号(TIN)。 |
| DOB | 受保个人的出生日期(YYYY/MM/DD)。 |
| Covered All 12 Months | 表示该个人在整个日历年中每个月至少有一天享有保障。 |
月度覆盖
| field | 说明 |
|---|---|
| Jan | 个体在该月至少有一天受到覆盖。 |
| Feb | 个体在该月至少有一天受到覆盖。 |
| Mar | 个体在该月至少有一天受到覆盖。 |
| Apr | 个体在该月至少有一天受到覆盖。 |
| May | 个体在该月至少有一天受到覆盖。 |
| June | 个体在该月至少有一天受到覆盖。 |
| July | 个体在该月至少有一天受到覆盖。 |
| Aug | 个体在该月至少有一天受到覆盖。 |
| Sept | 个体在该月至少有一天受到覆盖。 |
| Oct | 个体在该月至少有一天受到覆盖。 |
| Nov | 个体在该月至少有一天受到覆盖。 |
| Dec | 个体在该月至少有一天受到覆盖。 |
关键字段
- 第一部分 - 负责人/姓名
- 第一部分 - 负责人/社会安全号码或其他纳税人识别号(TIN)
- 第三部分 - 发行人或其他承保方/名称
- 第三部分 - 发行人或其他承保方/雇主识别号
校验规则
| 规则 | 描述 |
|---|---|
| 清理名称 | 检查名称 field 中是否包含不支持的字符(例如 | 和 ]),并清理多余的空格、制表符和换行符。 |
| 清理年 | 检查 年 field 的值。将 2 位数年份(例如 24)转换为 4 位数格式(例如 2024)。假定所有 2 位数年份均归入 2000 年代。 |
