| Nom de l’employé | Nom de l’employé. |
| Adresse de l’employé | Adresse de l’employé. |
| Employer Identification Number | Numéro d’identification de l’employeur. |
| SSN | Numéro de sécurité sociale (SSN) de l’employé. |
| Nom de l’employeur | Nom de l’organisation employeuse. |
| Adresse de l’employeur | Adresse de l’organisation employeuse. |
| Numéro de téléphone de l’employeur | Numéro de téléphone de l’organisation employeuse. |
| Date de début de la période de déclaration | Date de début de la période de déclaration. |
| Date de fin de la période de déclaration | Date de fin de la période de déclaration. |
| Date de paiement | Date de paiement. |
| Taux de rémunération | Montant versé pour une unité de temps de travail ou pour un volume de travail. |
| Rémunération brute de la période en cours | Rémunération brute totale de l’employé pour la période de déclaration. |
| Rémunération brute cumulée depuis le début de l’année | Rémunération brute totale cumulée de l’employé depuis le début de l’année. |
| Total des retenues de la période en cours | Montant total déduit du salaire (hors taxes) pour la période de déclaration. |
| Total des taxes de la période en cours | Montant total d’impôt retenu sur le salaire pour la période de déclaration. |
| Rémunération nette de la période en cours | Rémunération nette totale de l’employé pour la période de déclaration. |
| Total des retenues cumulées depuis le début de l’année | Montant total déduit du salaire (hors taxes) depuis le début de l’année. |
| Total des taxes cumulées depuis le début de l’année | Montant total d’impôt retenu sur le salaire depuis le début de l’année. |
| Rémunération nette cumulée depuis le début de l’année | Rémunération nette totale de l’employé depuis le début de l’année. |
